精神分裂症的药物治疗：2019年BAP指南推荐意见一览
The following article is from 医脉通精神科 Author 医脉通编译
日前，英国精神药理学会（BAP）对该机构2011年发布的精神分裂症药物治疗循证指南进行了更新，全文12月12日在线发表于J Psychopharmacol. 。
以下介绍2019版指南针对高危精神状态、首次发作、复发及维持期药物治疗的核心推荐。推荐强度由高至低分别为：
A：直接基于 I 类证据
B：直接基于 II 类证据，或外推自 I 类证据
C：直接基于 III 类证据，或外推自 I 类或 II 类证据
D：直接基于 IV 类证据，或外推自 I 类、 II 类或 III 类证据
S：主要来自共识观点，缺乏系统、有效的证据
（篇幅所限，证据分类的具体定义从略）
▲ 鼓励建立良好的治疗关系，以进一步评估、回顾、「观察性等待」及监测症状。（S）
▲ 评估物质滥用的性质及影响。（S）
▲ 如果考虑使用抗精神病药改善症状：
- 应视为超说明书用药。（S）
- 应视为短期的、带有个别性质的治疗尝试。（D）
- 应使用很低（very low）的剂量。（D）
- 应监测症状对治疗的反应。（D）
- 用药前，应向患者解释潜在药物副作用的性质及发生率，并在治疗期间细致监测。（D）
- 应由专科团队处方，如早期干预团队。（D）
▲ 基于现有证据，认知行为治疗（CBT）可作为药物治疗的可接受的替代手段。（D）
1. 诊断及评估
▲ 基层医疗（primary care）如果怀疑精神病性障碍，则应尽快将患者转诊至二级医疗机构（secondary service），间隔尽可能不超过1周。（D）
▲ 二级医疗机构的初始评估内容应包括恰当的病史，精神及躯体检查，以及精神及躯体共病。（S）
▲ 初始评估应设法排除其他诊断，如通过评估最初2周患者未使用抗精神病药时的情况，排除ICD-10 F23 「急性而短暂的精神病性障碍」及 F1x.5「使用精神活性物质所致的精神病性障碍」。
然而，该建议仅适用于患者风险（如攻击、自伤、自我忽视等）可得到恰当的监测及控制时；此时，GABAA调节剂如苯二氮䓬类药物可用于改善焦虑或失眠，可连续使用2周，此后应考虑减停。（S）
▲ 治疗前的相关检查应包括电解质、肝功，以及心电图，后者用于排除先天性心脏传导异常及疑似Brugada综合征。理想状况下，这些检查应在首次用药前完成；如果情况不允许，则选药时应多加小心；例如，基于相关meta分析结果选择导致心律失常风险较低的药物，如与hERG钾离子通道亲和力较低、不易延长QTc间期的药物。
此外，血压、泌乳素、血脂、血糖等项目也很重要，但相比而言并不急迫。这些检查最好也能在首次用药前完成，以排除基线时的异常，并为药物副作用所导致的后续变化提供基线参考。此外，在缺乏神经影像学（CT及sMRI）及NMDA受体自身抗体结果的情况下，须开展全套神经系统检查。甲状腺功能也属于必须完善的检查项目。（D）
▲ 二级医疗机构的多学科团队应给出精神科诊断，但同时要做好修改诊断的准备。（S）
▲ 在最长2周的未用药观察期之外，考虑到这一患者群体存在很高的伤害或病情恶化风险，应尽早开展明确的治疗。应基于可能出现的药物不良反应，个体化地选择抗精神病药。大部分情况下，抗精神病药的剂量应足够低，以尽可能减少不良反应；此时有效剂量往往低于常规剂量范围的下限。（D）
2. 治疗延迟及拒绝治疗
▲ 若患者仅愿意接受心理治疗，应努力劝说其尝试抗精神病药治疗。未联用抗精神病药时，心理治疗针对精神分裂症的有效性并不明确，而完全不治疗的风险很高。（C）
▲ 如果患者明确存在即刻发生躯体、人际及社会伤害的风险，将患者强制留观、评估药物疗效可能是恰当的。然而对于具体患者而言，单纯由于药物治疗延迟而导致症状对药物治疗反应不佳的风险是无法预测的。因此，（若患者拒绝用药）宁可让患者接受心理治疗，并监测症状改善。（S）
▲ 如果在努力劝说之下，患者仍拒绝接受评估和治疗，考虑到疾病不治疗的潜在风险，可能有必要将其强制留观，进行评估及治疗。（S）
3. 抗精神病药初始治疗
▲ 抗精神病药是精神病性障碍的一线治疗手段。针对首发患者，初始剂量应低于非首次用药的患者，但应足够有效，一般为获批剂量范围的下限。（B）
▲ 关于不同抗精神病药用于首发精神分裂症患者的疗效（而非有效性）差异，目前证据仍相对有限，但其中一些药物（如，奥氮平、氨磺必利、利培酮）可能略优于其他药物。副作用的差异可能是导致不同药物在停药方面差异的重要原因。抗精神病药的副作用情况，如导致镇静及代谢副作用的效应强弱，应在很大程度上决定药物的选择，而患者也应尽可能参与选药过程。（S）
▲ 若患者因兴奋、严重焦虑、敌意或失眠而出现风险或感到痛苦，苯二氮䓬类药物或抗组胺药可能是适宜的辅助用药。（S）
4. 抗精神病药治疗的目标及过程
▲ 抗精神病药治疗过程中，应使用全面的症状评定量表（如PANSS）监测疗效。基线及治疗一段时间（通常是2周）后应评估症状。初始剂量治疗可能只需要持续2周，而足量（如，药品说明书或英国国家药典规定的最高剂量）治疗的总时长为6周左右。（B）
▲ 初始治疗有效可以定义为：症状评定量表总分较基线下降25%，或临床总体印象量表（CGI）下降1分（如，治疗2周内）。若症状评定量表总分较基线下降40-50%，或CGI下降2分，则提示确切有效（如，治疗6周后）。对于首发患者而言，症状缓解（如一系列PANSS症状条目严重度不超过轻度）可作为总体治疗的合理目标。（B）
▲ 如果一种抗精神病药在足量使用6周后疗效不满意，或在更长的时间内联用其他治疗手段也未能达到缓解，则可以考虑换用另一种抗精神病药，并重复上述治疗过程。鉴于评估心理治疗的影响可能需要6个月甚至更长时间，确定患者无法达到缓解也可能需要数月的时间。（D）
5. 维持期治疗及停药
▲ 症状缓解后，标准剂量的抗精神病药维持治疗可显著降低至少2年内的复发风险。（B）
▲ 考虑到抗精神病药长效针剂降低复发风险的证据，应提供给患者这一选择，用于维持治疗。（B）
▲ 若患者在单次发作后，症状缓解已维持超过2年（精神分裂症IIa期），应评估是否继续使用抗精神病药，除非患者仍存在一定程度的精神病性症状，提示疾病进程未完全减弱（精神分裂症IIc期）。（D）
▲ 维持治疗的时长应由医生和患者共同决定，需权衡停药及继续用药的利弊，包括复发风险及药物副作用。首次发作的性质，如起病速度、自知力水平、症状严重度及风险，有助于评估未来复发的相关风险。（S）
6. 氯氮平治疗首发精神病
▲ 若患者的病情满足难治性标准，并已经回顾了诊断的准确性及用药依从性，则应考虑使用氯氮平治疗。这种情况下，氯氮平应在初始治疗开始后的1-3年内启用。（D）
1. 抗精神病药
▲ 选择抗精神病药应基于与首次发作时相同的标准，并考虑以下因素：
- 患者个人对于任何特定抗精神病药的任何偏好。（S）
- 患者既往使用具体抗精神病药的疗效及副作用体验，包括主观上的厌恶体验。（S）
▲ 使用选定的抗精神病药，开展足量、足疗程（最优剂量下治疗4周）及「足依从性」的治疗。（A）
▲ 应基于副作用及疗效情况增加抗精神病药剂量。（S）
▲ 若使用既往未用过的抗精神病药，初始剂量应为获批剂量范围的下限，如有需要则加量至最优剂量范围，但不超过英国国家药典或药品说明书的最高剂量。（S）
▲ 抗精神病药的用法用量，包括加量速度，应遵循药品说明书或英国国家药典的推荐。（B）
▲ 若剂量与药品说明书或英国国家药典的推荐不符（如超量应用），应记录其原因。（S）
▲ 不应常规联用抗精神病药，除非是在更换药物的较短时间内。（B）
2. 治疗方案
▲ 不应常规预防性地联用抗胆碱能药物。此类药物可用于治疗对其反应良好的锥体外系反应，如帕金森征及急性肌张力障碍；其使用应基于患者的具体情况，充分考虑患者既往出现锥体外系反应的情况及抗胆碱能副作用等因素。（S）
▲ 应考虑到共病物质使用对抗精神病药疗效及副作用的潜在影响，并与患者及其照料者讨论。（S）
▲ 定期回顾患者的抗精神病药治疗方案，包括：
- 疗效，包括症状、行为及认知等临床维度的变化。（S）
- 治疗的副作用。（S）
- 用药依从性。（S）
- 躯体健康状况。（S）
- 继续用药、调整用药及停药的需要，以及这些决定的临床影响。（S）
▲ 应定期回顾按需使用（PRN）的抗精神病药，包括临床适应征、给药频率、治疗获益及副作用，以及累积剂量等。（S）
▲ 确诊精神分裂症患者需接受抗精神病药维持治疗，此时应使用获批剂量范围。维持治疗时，抗精神病药的选择应遵循首次发作的推荐，但针对具体患者还应考虑以下因素：
- 既往疗效。
- 对副作用的体验。
- 治疗依从性的高低。
- 共病躯体疾病。（S）
▲ 与急性期治疗相同，每次处方维持治疗药物均应视为一次单独的、个体化的操作（如，不应机械性地沿用既往的治疗方案）。（S）
▲ 如果使用口服抗精神病药，则用药方案应尽可能简单，包括药片的数量及每天用药的次数。（S）
▲ 考虑更换抗精神病药之前，当前药物的用法用量应达到最佳，保证足量、足疗程、「足依从性」治疗。（S）
▲ 治疗方案应关注可纠正的复发高危因素，如共病物质使用、治疗依从性不佳及不利（critical）的外界环境。（S）
▲ 抗精神病药的任何减量行为均需谨慎并密切监测，因其可能升高复发风险。（S）
▲ 一般而言，应避免间断的、仅针对复发征象给药的治疗方案。（B）
▲ 当监测治疗依从性成为治疗方案中的优先任务，或患者偏好此类治疗手段的便捷性时，应考虑抗精神病药长效针剂。（B）
▲ 医生应尽可能让患者参与药物的选择，以及所期待的转归的设立，并共同讨论如何达成这些转归。（S）
▲ 应监测药物治疗的有效性，并主动地、恰当地管理各种任何副作用。（S）
文献索引：Barnes TR, Drake R, Paton C, et al. Evidence-based guidelines for the pharmacological treatment of schizophrenia: Updated recommendations from the British Association for Psychopharmacology. J Psychopharmacol. 2019 Dec 12:269881119889296.
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