憩室病和憩室疾病患者的管理：国际研讨会共识

在发达国家，结肠憩室病是结肠最常见的解剖改变。且结肠憩室病的带来的花费负担在消化道疾病中排名前五。

当憩室病（diverticulosis）出现症状时，被称为憩室疾病（DD，diverticular disease），它包括症状性单纯性憩室疾病(SUDD) 和急性憩室炎（AD）。

注：为了避免概念的混淆，下文中憩室病（diverticulosis）将记为“憩室病”， 憩室疾病（DD）将统一记为“DD”。

虽然憩室病和DD的发病机制和治疗方法仍不明确，但新的假说和研究结果正在改变DD的药物治疗和手术管理方式。

因此，根据2019年4月11-13日在马德里举行的以DD为专题的第三届国际研讨会，我们总结了当前对DD的观点，旨在帮助制定诊断和治疗DD的指南。

每一条推荐都根据牛津大学循证医学中心的评分标准被标记了得分（EL：level of evidence，证据水平；RG，grade of recommendation，推荐等级）。

发病机理

➤没有足够的证据表明纤维摄入会阻止憩室病的发展。[EL：2b；GR：B]

➤DD和憩室炎更有可能在具有遗传易感性的个体中发展。[EL：1b；GR：A]

➤遗传标志物的常规临床使用不推荐用于预防，诊断和管理DD。[EL：1b；GR：A]

➤神经肌肉功能障碍是结肠憩室病相关致病因子 。[EL：3a；GR：C]

➤结肠运动和感觉异常可能在结肠镜下症状性单纯憩室疾病(SUDD)患者的腹痛中起作用。[EL: 4a；GR: C]

➤先前无憩室炎史但存在无症状性憩室病（不表现出内镜下炎症）的患者，若参与结肠镜检查，不太可能会在结肠粘膜活检中发现炎症改变。[EL: 1b；GR: A]

➤表现出症状的单纯憩室疾病(SUDD)患者在无内镜下炎症改变的同时，可能在活检中的分子水平或微生物群里存在低度炎症改变。[EL 3a；GR: B]

➤高膳食纤维的饮食能降低憩室炎的风险。[EL：2b；GR：D]

➤肥胖能增加相关憩室炎和憩室出血的风险。[EL：2a；GR：D]

评论：总体而言，专家对以上陈述达成了较高共识，支持率达到了80％及以上。

病程

➤症状性单纯性憩室疾病（SUDD）是一种独特的临床综合征，其特征是在临床、实验室或影像学标志物不提示炎症的情况下出现由憩室引起的反复腹部症状。[EL: 1c；RG: B]

➤目前研究人员仍然对SUDD的病理生理了解甚少，一些证据表明结肠动力改变、内脏过敏、微生物群的改变和/或亚临床炎症都发挥了共同作用。[EL：4；RG：D]

➤没有证据表明排便习惯或排便习惯的改变能促发憩室炎的进展。[EL：1c；RG：B]

➤SUDD急性憩室炎后是有着长期症状的慢性炎症性疾病，伴随着全身血清炎症标志物的升高，并且在病变结肠组织中能发现高水平的组织炎症细胞因子、慢性炎症细胞浸润。[E: 2C；RG: B]

➤尚无明确证据表明利福昔明可降低憩室炎的急性发作。[EL：4；RG：D]

➤有证据表明美沙拉嗪可以减少憩室炎急性发作后的症状。[EL：3a；RG：B]

➤尚无证据表明美沙拉嗪会减少憩室炎的急性发作次数。[EL：1c；RG：B]

评论：总体而言，专家对以上陈述达成了较高共识，支持率达到了80％及以上。

诊断

➤没有一个生物标志物具有足够的敏感性和特异性能作为诊断有症状的单纯憩室疾病（SUDD）的工具。[EL：1a；GR：A]

➤若C反应蛋白水平>150mg/L，则强烈预测复杂的憩室炎的发生。[EL：1a；GR：A]

➤粪便钙卫蛋白可能有助于区分有症状的单纯憩室病(SUDD)和肠易激综合征（IBS），但仍有待确定粪便钙卫蛋白的临界值。[EL: 3c；GR: C]

➤由于增强CT扫描（CE-CT）可以更全面地评估单纯和复杂的憩室病，其应被视为对结肠的一线检查；CE-CT也可用于指导治疗、干预措施。[EL 1b；GR：A]

➤对于急性憩室炎的评估，与CT比较，尽管超声波的敏感性和特异性略低，但若将其作为一线诊断方式，即仅对诊断不明确的患者再单独进行CT检查，则能有效避免50%的CT检查。[EL: 1a；GR: A]

➤经静脉超声造影(CEUS)能区分小肠周围的蜂窝织炎和脓肿，并且能展示急性憩室炎中扩大的脓肿实体。在可行的情况下，对于直径超过3cm的脓肿，超声引流是最佳选择。[EL：4；GR：C]

➤超声检查可有效监测监测急性憩室炎后的患者的情况，尤其是保守治疗的患者。[EL：2b；GR：B]

➤超声可能有助于发现结肠中存在的症状性单纯性憩室病（SUDD）。[EL：4；GR：C]

➤若憩室出血，无论诊断还是治疗都得依赖及时的结肠镜检查（即12-24小时内）。若出血量大，应行选择性血管造影。[EL: 2a；GR: B]

➤DICA内镜分级也许能预测疾病的转归。[EL：1b；GR：B]

评论：总体而言，专家对以上陈述达成了较高共识，支持率达到了80％及以上。

药物治疗

➤与仅提高纤维摄入相比，联用利福昔明能更有效减轻SUDD患者的症状。[EL: 2b；GR: B]

➤美沙拉嗪可有效减轻SUDD患者症状。[EL：1b；GR：A]

➤有证据表明益生菌可有效减轻SUDD患者的症状。[EL：3a；GR：B]

评论：专家对以上陈述达成了极高共识，支持率达到了90％及以上。

手术治疗

➤对于急性单纯性憩室炎（AUD）的治疗，即使不使用抗生素也是安全有效的，它不会带来更差的预后（评估因素为：对手术干预的需要、并发症、复发情况、住院时长）。[EL: 2b；GR: B]

➤对于免疫功能低下，存在严重合并症（ASA> 2）或伴有败血症迹象的单纯性急性憩室炎患者，可考虑行抗生素治疗。[EL：3b；GR：C]

➤有证据表明若患者的CRP水平高（> 170mg/ml）或在CT上发现积液的存在、发炎的结肠，则该患者也许能从抗生素治疗中受益，但这些初级研究结果有待被进一步证实。[EL：4；GR：C]

➤若情况紧急而无结直肠腹腔镜专家在场，或患者的血流动力学出现不稳定，可选择开腹手术。[EL: 4；GR: B]

➤腹腔镜切除术安全有效，且恢复期更短，但必须由训练有素的医生操作。[EL：2b；GR：B]

➤经腹腔镜灌洗是憩室病合并化脓性腹膜炎(Hinchey III)的可选治疗方式。[EL: 4；GR: B]

➤若AD反复发作，是否需要行结肠选择性切除因人而异，不可一概而论。[EL: 2b；GR: B]

评论：专家对以上陈述达成了极高共识，支持率近100％。

医脉通编译整理自：International Consensus on Diverticulosis and Diverticular Disease. Statements from the 3rd International Symposium on Diverticular Disease. J Gastrointestin Liver Dis. 2020 Jan 8；28 suppl.1:57-66.

原文请见“阅读原文”

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