专家解答：新“支气管镜检查术应用指南”的六大疑惑

作者：王生成

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中华医学会呼吸分会介入呼吸病学组发布的《成人诊断性可弯曲支气管镜检查术应用指南（2019年版）》，其内容做了很多补充和一些更新。 新指南对临床大有帮助，但有些地方“话只说了一半”，且有的似乎不经意间给医生挖下了“坑”，让人不禁有些困惑甚至是疑惑。 笔者将其中的几个问题分享出来和大家交流探讨。 疑问1.做气管镜前，都知道要查凝血功能和血小板，可是指南只写了血小板的“危险值”，却并没有讲明凝血功能的“危险值”。      请问，凝血功能（如凝血酶原时间、部分凝血活酶时间等）差到什么程度不宜进行气管镜检查？差到什么程度不宜进行活检？ 2.做支气管镜检查都需要镇静吗？临床实践中的常规检查，我所知道的包括三甲医院在内的很多医院绝大多数病人不需要镇静都可以顺利完成，但鉴于支气管镜本身是有创性有风险性的检查，因为不能确保百分百无风险，万一有患者出现意外，若家属根据指南（指南：如无禁忌证，应常规给予患者镇静剂”）说话，真怕会让医生有理说不清。胃镜也没有要求常规镇静吧？请问各位做支气管镜都常规镇静了吗？ 3.呼气末二氧化碳分压上升或下降幅度多少时是预警值？比如，本身有二氧化碳潴留的病人，吸氧下行支气管镜检查，氧饱和度往往正常，但怎么根据呼气末二氧化碳来识别警惕二氧化碳潴留恶化了？ 4.做支气管镜检查不推荐用雾化吸入了？我们这边都一直是雾化局部麻醉，看到这个有点不安，雾化被淘汰了？…… 5.出现血氧低持续1分钟，停止支气管镜操作，请问这个“停止”是指要拔出气管镜吗？还是退至隆突上先观察？  6.新指南的禁忌症为什么未提及“严重的上腔静脉综合症”和“不能纠正的出血倾向，如凝血功能严重障碍”？ 2008年版的可弯曲支气管镜应用指南指明“严重的上腔静脉阻塞综合征”为支气管镜检查的禁忌症，同时提醒这类患者之所以列为禁忌症是由于“因纤维支气管镜检查易导致喉头水肿和严重的出血”，而在新的指南中未提及，且同时删除了另一项原有的禁忌症——“不能纠正的出血倾向，如凝血功能严重障碍、尿毒症等”。这是漏写了还是故意将其删除？为什么？ 解答我相信有很多的同仁和笔者一样对这些问题感到非常困惑。为了寻求答案以便更好更安全地应用于临床，笔者请教了国内呼吸内镜领域的几位著名专家。 非常荣幸得到了我的支气管镜恩师——广州呼吸健康研究院呼吸内镜中心主任陈愉教授，和参与新指南编写的著名呼吸内镜专家冯起校教授（南方医科大学中西医结合医院呼吸科兼胸部肿瘤内科主任）的温馨解惑和耐心指导。为了让更多同仁受益，特此分享。 1.陈愉教授的解答： （1）凝血功能的“危险值”是多少？ 有认为凝血酶原时间（PT）延长10秒就不该做，也有观点认为这太严格，大多数操作指南是将PT、活化部分凝血活酶时间（APTT）延长达到两倍定为禁忌症，而具体标准应该放宽一点还是紧一点就看相对于你所做的操作创伤性大小。 （2）做支气管镜检查都需要镇静吗？
镇静镇痛在我们医院的使用率达80%以上，介入学组去年有对各大中心做了流调问卷摸底，超过半数以上检查采用不同程度的镇静，这也是发展趋势，因此作为推荐。不至于说必须。 （3）呼气末二氧化碳分压上升幅度多少时是预警值？  呼气末二氧化碳监测最常用的是麻醉呼吸机在闭合通气情况下，福建医大二院曾奕明教授发明了便携式的呼出气二氧化碳监测仪，可以作为常规检查应用，具体标准是不脱离常规呼吸内科知识，通常我们操作是以60mmHg作为预警。 （4）做支气管镜检查不推荐用雾化吸入了？ 我们也一直做雾化，没有对照研究，经验上是雾化比不雾化好，丁卡因局部喷雾以前多用于耳鼻喉科，丁卡因表面渗透性和药效强于利多卡因，利多卡因喷雾是否效果更佳?目前文献资料是这样的，建议在实践中找答案。 （5）“停止支气管镜操作”是停留在隆突上还是拔出支气管镜？ 停止操作首先是停止移动或吸引。停留在气管内还是拔出应综合两个考虑：气管镜停留在隆突上如果患者依然剧烈咳嗽或者气道痉挛，则应拔出；气管镜停留在气道内的好处是作为支撑物打开声门，有时候呼吸抑制或者声门麻痹、声带痉挛会导致声门关闭，这类情况就不应拔出。以上不包括大气道阻塞引起的低氧，病变所致的低氧不应停止操作。 （6）新指南的禁忌症为什么删除了“严重上腔静脉综合症”？ 非禁忌症，但需要谨慎操作和避免粘膜活检。 2.冯起校教授的解答： （1）凝血功能的“危险值”是多少？ 凝血功能的检查主要目的是以除外“严重凝血功能异常”，比如先天/获得性凝血因子缺乏、严重的肝脏疾病、DIC、口服抗凝剂等。有人认为PT延长10秒不应该做活检，也有观点认为太严格，大多数操作指南是PT、APTT延长达到两倍定为禁忌症。适用标准需要放宽一点还是紧一点这相对你的操作创伤性大小参考，同时要结合我们的检查目的共同评估。此外，选择适合大小的支气管镜、操作熟练程度、对出血的处理能力对选择标准也是有影响的。 （2）做支气管镜检查都需要镇静吗？ 我们使用镇静剂的目的不光是为了能完成检查，若是如此，就不会有“无痛胃镜”、“无痛分娩”等技术的出现，我们使用镇静剂同时为了病人更舒适的完成支气管镜检查，镇静剂有“遗忘效应”，能消除病人的术后恐惧感，在这种情况下同时也可以降低支气管镜检查并发症的风险。 （3）呼气末二氧化碳分压上升或下降幅度多少时是预警值？ 呼气末二氧化碳分压监测主要应用于气管插管、喉罩全麻的病人。呼气末二氧化碳分压突然降低甚至为零的水平，要考虑到呼吸道梗阻、通气环路接头脱落、喉罩连接不好等情况，突然升高要考虑气道阻塞，使用肌松药和麻醉镇静药后的恢复期中，自主呼吸频率低导致呼气末二氧化碳分压增高。 （4）做支气管镜检查不推荐用雾化吸入了？ 指南只是“不推荐”，推荐等级仅为C，并不意味着淘汰或者说“禁止”。可以根据自己的经验选择，我们中心是没有使用雾化的。 （5）“停止支气管镜操作”是停留在隆突上还是拔出支气管镜？ 我们首先要分析低氧的原因是什么，如果是支气管镜操作本身引起的，是要停止支气管镜操作，而且是指完全退出支气管镜。 （6）新指南的禁忌症为什么删除了“严重上腔静脉综合症”？ 我们认为支气管镜检查所有的禁忌症都是相对禁忌症，主要看检查目的是什么，并且结合内镜中心水平评估。上腔静脉阻塞综合征单纯的检查是没有问题的，如果是活检就要慎之又慎，可能出现出血不止，但如果通过EBUS活检是安全的。 看完两位著名呼吸内镜专家的解答是不是和我一样受益匪浅，豁然开朗，放心了很多？ 文章的最后，笔者再次对我的恩师陈愉教授和平日非常贴心的冯起校教授表示深深的感谢，是他俩这样平易近人、热衷解惑的精神才有了我们这些后辈们的进步和提高，我们呼吸才有更好的未来。

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