《肌肉骨骼系统慢性疼痛管理专家共识》发布！

肌肉骨骼系统慢性疼痛是临床最常见的慢性疼痛，可由多种原因可造成。为更好推动我国肌肉骨骼系统慢性疼痛管理的规范化，结合国内骨科专家的建议及临床证据制定了《肌肉骨骼系统慢性疼痛管理专家共识》。关于肌肉骨骼系统慢性疼痛的药物治疗，共识主要涉及以下内容。

对乙酰氨基酚

对乙酰氨基酚的抗炎镇痛稍弱于非甾体抗炎药（NSAIDs），主要用于轻中度疼痛，是国外指南推荐用于治疗骨关节炎、腰背痛的一线药物。但要注意其肝脏毒性，长期应用可能导致肝损害，总量不宜超过4 g/d。

NSAIDs和选择性COX-2抑制剂

NSAIDs和选择性COX-2抑制剂是目前临床证据最充分、处方量最大的镇痛药物。常用的NSAIDs有吲哚美辛、萘普生、布洛芬、双氯芬酸钠、氟比洛芬酯、酮咯酸、洛索洛芬钠或以上药物的复合制剂。选择性COX-2抑制剂包括塞来昔布、艾瑞昔布等。

外用NSAIDs和静脉注射制剂使用方便，是目前临床应用较多的镇痛药物之一，其吸收剂量相当于口服吸收量的3%~5%。亦可选择抑制白细胞活化、减少或降低炎症介质释放、缓解炎性疼痛及肿胀的抗炎镇痛药物如地奥司明等。

NSAIDs和选择性COX-2抑制剂是治疗原发性非手术肌肉骨骼系统慢性疼痛（如慢性原发性腰痛，慢性原发性肢体痛），持续炎症机制所致的慢性继发性肌肉骨骼疼痛（如骨关节炎，类风湿性关节炎，强直性脊柱炎），关节成形术后慢性疼痛的首选药物。类风湿性关节炎所导致的肌肉骨骼系统慢性疼痛需加用抗类风湿类药物。

长期使用NSAIDs应注意可能会增加胃肠道溃疡、出血、心血管不良事件等风险；存在胃肠道溃疡病史、凝血障碍及肾衰竭的患者应慎用。慢性疼痛患者需要长期服药，可以同时辅以胃黏膜保护剂及质子泵抑制剂。

阿片类镇痛药物

常见药物包括强阿片类药物吗啡、羟考酮、曲马多、芬太尼、丁丙诺啡等，弱阿片类药物可待因、曲马多等。阿片类药物给药途径多样，可以口服、针剂和贴剂（如丁丙诺啡透皮贴、芬太尼透皮贴等)。

阿片类药物主要适用于使用NSAIDs 等疗效较差，或无法耐受NSAIDs产生的消化道、心血管等不良反应的中、重度慢性疼痛患者，各种手术后肌肉骨骼系统慢性疼痛，慢性癌症相关疼痛等。不良反应包括恶心、呕吐、嗜睡、呼吸抑制、便秘等，长期使用可能导致成瘾，但研究发现老年人阿片类药物成瘾概率要显著低于年轻人群。

老年患者应用阿片类药物时要注意应用最低有效剂量，尽量选用缓释剂型或透皮贴剂。吗啡等μ阿片受体完全激动剂是大多数重度慢性疼痛患者的选择，但对于肾功能不全的患者，吗啡活性代谢产物会在体内蓄积，可能发生不良反应，建议选择μ阿片受体部分激动剂，如：丁丙诺啡。对于老年及肾功能不全患者，丁丙诺啡透皮贴剂无需调整剂量。

抗惊厥与抗抑郁药物

抗惊厥药物主要应用于治疗慢性神经病理性疼痛和纤维肌痛，特别对于烧灼样、撕裂样和麻木样疼痛的神经病理性疼痛。抗惊厥药物的作用机制是抑制神经元的异常放电。包括钙离子通道阻滞剂和非钙离子通道阻滞剂，临床常用药物有普瑞巴林、卡马西平、加巴喷丁、托吡酯、唑尼沙胺、拉莫三嗪、奥卡西平、左乙拉西坦等。其中卡马西平对于带状疱疹后遗神经痛、糖尿病周围神经病变、脊柱结核引起的疼痛具有镇痛作用；奥卡西平作为新型抗癫痫药对肝药酶不良反应较小；拉莫三嗪治疗三叉神经痛和中枢神经病理性疼痛的效果得到肯定；普瑞巴林用于治疗糖尿病周围神经病变和带状疱疹后遗神经痛，平均有效缓解时间为3 d，并且可以改善生活质量。

肌肉松驰药物

主要用于缓解骨骼肌痉挛、改善血液循环，常用于治疗慢性腰背痛。盐酸乙哌立松及替扎尼定均为中枢性肌肉松弛药物，可以用于多种慢性疼痛的治疗中。肌肉松弛药适用于原发性非手术肌肉骨骼系统慢性疼痛（如慢性原发性颈痛、胸痛、腰痛、肢体痛），神经系统疾病关联的慢性继发性肌肉骨骼疼痛（如脑和脊髓相关的疾病引起的肌肉紧张麻痹），手术后肌肉骨骼系统慢性疼痛（如术后肌肉紧张）等患者。

抗骨质疏松药物

部分骨质疏松患者的临床症状主要表现为慢性腰背痛或全身骨痛，主要见于原发性骨质疏松患者、绝经期女性及老年人群。抗骨质疏松基础治疗包括补充钙剂、活性维生素D；根据患者具体情况加用抑制破骨细胞活性、抑制骨吸收药物（二膦酸盐、降钙素或选择性雌激素受体调节剂），或骨形成促进剂（甲状旁腺激素等）。二膦酸盐可以口服，也可以选择静脉输注。但长期口服可能出现胃肠道刺激症状。目前抗骨质疏松治疗药物使用时长尚无共识，但长期应用会增加发生非典型性骨折风险。

骨关节炎改善病情类药及软骨保护剂

此类药物具有抗炎、止痛、降低基质金属蛋白酶和胶原酶活性、保护关节软骨、延缓骨关节炎发展的作用。常用药物，如双醋瑞因、氨基葡萄糖、硫酸软骨素等。

以上内容摘自：康鹏德,黄泽宇,李庭.等.肌肉骨骼系统慢性疼痛管理专家共识.中华骨与关节外科杂志.2020,13(1)8-16.

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