心力衰竭诊治，这些要点你都掌握了吗？

心力衰竭的治疗经历了从洋地黄到神经内分泌抑制剂的重大变迁，从旨在改善短期血液动力学状态（强心、利尿、扩血管）转变为长期的修复性策略。《中国心力衰竭诊断和治疗指南2018》与国际接轨，很好地反映了我国当前心衰诊疗的现状。复旦大学附属中山医院周京敏教授从四个方面对新版指南进行了解读。

在神经内分泌抑制方面，具体包括RAS抑制、交感神经抑制以及利钠肽系统的抑制。周京敏教授指出，在心力衰竭的发生发展中，神经内分泌激活发挥着重要的作用，但这仅仅是针对慢性心衰；对于慢性心衰急性加重住院者以及急性心衰患者就不适用了，这时需要其他针对性治疗。

采用新的分类及诊断标准

新版指南根据射血分数将心衰分为三类：射血分数降低的心衰（HFrEF）、射血分数保留的心衰（HFpEF）和射血分数中间值的心衰（HFmrEF）。HFpEF大概占心衰患者40%-50%，但临床中经常被漏诊。HFmrEF被单独提出，此亚组的临床特征、治疗方式和预后尚不清楚，单独列出有助于促进对这部分患者特点、病理生理机制和治疗的研究。

表1 心力衰竭的分类和诊断标准

注：利钠肽升高为B型利钠肽（BNP）>35 ng/L和/或N末端B型利钠肽原（NT-proBNP）>125 ng/L

新版指南提供了新的心衰诊断流程图（图1），有利于早期诊断心衰。流程中强调了胸片、体格检查等手段的重要性，应关注心胸比。

图1 慢性心力衰竭的诊断流程

在特殊检查方面，6 min步行试验有助于判断心衰的严重程度，心脏磁共振等辅助检查可帮助进行病因诊断（图2）。

图2 特殊检查

在筛查方面，强调利钠肽的应用（IIa，B）。对于心衰高危人群（心衰A期）进行筛查、控制危险因素和干预生活方式，有助于降低左心室功能障碍或新发心衰的风险。

表2 心力衰竭4个阶段与NYHA心功能分级的比较

慢性心衰的治疗流程和要点

1．治疗流程

新版指南中的心衰治疗流程图非常接近目前对心衰的认识，明确了治疗的先后顺序：

（1）对所有新诊断的HFrEF患者应尽早使用ACEI/ARB和β受体阻滞剂（除非有禁忌证或不能耐受），有淤血症状和/或体征的心衰患者应先使用利尿剂以减轻液体潴留。

（2）患者接受上述治疗后应进行临床评估，根据相应的临床情况选择以下治疗：

①若仍有症状，eGFR≥30 ml•min-1•1.73 m^-2、血钾<5.0 mmol/L，推荐加用醛固酮受体拮抗剂；②若仍有症状，血压能耐受，建议用ARNI代替ACEI/ARB；③若β受体阻滞剂已达到目标剂量或最大耐受剂量，窦性心率≥70次/min，LVEF≤35%，可考虑加用伊伐布雷定；④若符合心脏再同步化治疗（CRT）/植入式心脏复律除颤器（ICD）的适应证，应予推荐。以上治疗方法可联合使用，不分先后。

（3）若患者仍持续有症状。可考虑加用地高辛。

（4）经以上治疗后病情进展至终末期心衰的患者，根据病情选择心脏移植、姑息治疗、左心室辅助装置的治疗。

图3 慢性心衰的治疗流程

2．ARNI的适应证及应用

适应证：对于NYHA心功能Ⅱ~Ⅲ级、有症状的HFrEF患者，若能够耐受ACEI/ARB，推荐以ARNI替代ACEI/ARB，以进一步减少心衰的发病率及死亡率（Ⅰ，B）。

使用方法：患者由服用ACEI/ARB转为ARNI前血压需稳定，并停用ACEI 36 h。小剂量开始，每2~4周剂量加倍，逐渐滴定至目标剂量。中度肝损伤（Child-Pugh分级B级)、≥75岁患者起始剂量要小。起始治疗和剂量调整后应监测血压、肾功能和血钾。在未使用ACEI或ARB的有症状HFrEF患者中，如血压能够耐受，虽然首选ARNI也有效，但需审慎。

3．醛固酮受体拮抗剂的使用

强调了适应证：LVEF≤35%、使用ACEI/ARB/ARNI和β受体阻滞剂治疗后仍有症状的HFrEF患者（Ⅰ，A）；急性心肌梗死后且LVEF≤40%，有心衰症状或合并糖尿病者（Ⅰ，B）。

4．伊伐布雷定的使用

适应证：NYHA心功能Ⅱ~Ⅳ级、LVEF≤35%的窦性心律患者，合并以下情况之一可加用伊伐布雷定：（1）已使用ACEl/ARB/ARNI、β受体阻滞剂、醛固酮受体拮抗剂，β受体阻滞剂已达到目标剂量或最大耐受剂量，心率仍≥70次/min（Ⅱa，B）；（2）心率≥70次/min，对β受体阻滞剂禁忌或不能耐受者（Ⅱa，C）。

使用方法：起始剂量2.5 mg，2次/d，治疗2周后，根据静息心率调整剂量，每次剂量增加2.5 mg，使患者的静息心率控制在60次/min左右，最大剂量7.5 mg，2次/d。老年、伴有室内传导障碍的患者起始剂量要小。对合用β受体阻滞剂、地高辛、胺碘酮的患者应监测心率和QT间期，因低钾血症和心动过缓合并存在是发生严重心律失常的易感因素，特别是长QT综合征患者。避免与强效细胞色素P4503A4抑制剂（如唑类抗真菌药、大环内酯类抗生素）合用。

5．洋地黄类药物的使用

欧美指南对于洋地黄类药物均为IIb类推荐。考虑到我国现状，新版指南仍将地高辛维持为IIa类推荐。应用利尿剂、ACEI/ARB/ARNI、β受体阻滞剂和醛固酮受体拮抗剂，仍持续有症状的HFrEF患者，可考虑使用洋地黄类药物（Ⅱa，B）。临床中还是少用为好。

应用方法：地高辛0.125~0.25 mg/d，老年、肾功能受损者、低体重患者可0.125 mg，1次/d或隔天1次，应监测地高辛血药浓度，建议维持在0.5~0.9 μg/L。

表3 慢性HFrEF患者的药物治疗推荐

此外，在非药物治疗方面强调在标准药物治疗3月之后再考虑CRT及ICD，对于HFpEF的治疗主要是针对症状、心血管基础疾病及危险因素进行综合干预。

急性心衰的分型

根据是否存在淤血（分为"湿"和"干"）和外周组织低灌注情况（分为"暖"和"冷"）的临床表现，将急性心衰患者分为4型，其中"湿暖"型最常见。

图4 急性心衰的分型及治疗

图5 急性左心衰竭治疗流程图

心衰的综合管理

新版指南特别强调心衰的综合管理，以患者为中心，强调出院后治疗和患者随访，具体包括：

以指南为导向：药物、非药物治疗，合并症干预，运动康复；

优化管理：稳定期、失代偿期、终末期，住院前、中、后，随访频率及内容流程化；

患者教育：提高患者自我管理能力和药物依从性，改善生活方式；

多学科团队：心脏专科医生、全科医生、护士、药师、康复治疗师、营养师。

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