22个问题，快速了解非结核分枝杆菌治疗共识！

随着我国对结核病疫情的逐步控制，在分枝杆菌感染中非结核分枝杆菌（NTM）所占的比例正逐渐升高。2012年，我国发布了《非结核分枝杆菌病诊断与治疗专家共识》，对NTM治疗具有重大的指导意义。近期，美国胸科学会（ATS）、欧洲呼吸学会（ERS）、欧洲临床微生物与感染性疾病学会（ESCMID）、美国感染病学会（IDSA）共同发布非结核分枝杆菌治疗指南。

本文为您介绍该指南中的22个问题及相应治疗推荐，包括对治疗药物和治疗疗程的选择。

NTM肺病的治疗

问题1：NTM肺病患者是否应接受抗菌治疗或随访了解疾病进展？

推荐：

 在符合NTM肺病诊断标准的患者中，建议启动治疗而不是观察，尤其痰涂片抗酸杆菌阳性和/或空洞性肺病（有条件推荐，确定性效果评估非常低）。   

问题2：NTM患者应经验性治疗，还是根据体外药敏结果治疗？

推荐：

①在鸟分枝杆菌复合群（MAC）肺病患者中，建议进行以敏感性为基础的大环内酯类和阿米卡星治疗，而不是经验性治疗（有条件推荐，确定性效果评估非常低）。

②在堪萨斯分枝杆菌（M. kansasii）肺病患者中，建议以敏感性为基础的利福治疗，而不是经验治疗（有条件推荐，确定性效果评估非常低）。

③在蟾蜍分枝杆菌肺病患者中，专家小组成员认为没有足够的证据推荐或反对基于敏感性的治疗。

④对脓肿分枝杆菌肺病的患者，建议以敏感性为基础的大环内酯类药物和阿米卡星治疗，而不是经验性治疗（有条件推荐，确定性效果评估非常低）。对于大环内酯类，需要培养14天和/或erm（41）基因检测，以评估大环内酯耐药物潜在的诱导耐药性。

鸟分枝杆菌复合群（MAC）

问题3：对于大环内酯类敏感的MAC肺病患者，是否应使用含大环内酯类的3种药物治疗？

推荐：

对大环内酯类敏感的MAC肺病患者，建议包括大环内酯类药物的3药联合治疗，而不是无大环内酯类药物的3药联合治疗（强烈推荐，确定性效果评估非常低）

问题4：:对于新诊断为大环内酯类敏感的MAC肺病患者，是否使用基于阿奇霉素的治疗方案或基于克拉霉素的治疗方案？

推荐：

在大环内酯类敏感的MAC肺病患者中，建议采用以阿奇霉素为基础的治疗方案，而不是以克拉霉素为基础的治疗方案（有条件的推荐，确定性效果评估非常低）。

问题5：MAC肺病患者是否应接受含有阿米卡星或链霉素的注射治疗，或无阿米卡星或链霉素的注射治疗？

推荐：

对于空洞型或晚期/重症支气管扩张或耐大环内酯类药物的MAC肺病患者，建议在初始治疗方案中加入注射用阿米卡星或链霉素（有条件的推荐，确定性效果评估中等）。

问题6：对大环内酯敏感的MAC肺病患者，是否应采用吸入阿米卡星治疗？

推荐：

①对于新诊断的MAC肺病患者，我们建议既不使用吸入阿米卡星也不使用阿米卡星脂质体吸入悬浮液（ALIS）作为初始治疗方案的一部分（有条件推荐，确定性效果评估中等）。

②基于指南治疗6个月仍失败的MAC肺病患者，建议仅在治疗方案，而非常规口服方案中添加ALIS（强烈推荐，确定性效果评估中等）。

问题7：对大环内酯类药物敏感的MAC患者，治疗方案是否为包含大环内酯类的3种或2种药物？

推荐：

对大环内酯类药物敏感的MAC患者，建议至少使用3种药物（包括大环内酯类和乙胺丁醇）的治疗方案，而不是仅使用2种药物（只用大环内酯类或乙胺丁醇）的治疗方案（有条件推荐，确定性效果评估非常低）

问题8：对大环内酯类药物敏感的MAC肺病患者，是否每日或每周3次，使用基于大环内酯类的方案治疗？

推荐：

①在非空洞型结节/支气管扩张，对大环内酯类敏感的MAC肺病患者中，建议每周3次基于大环内酯类的治疗方案，而不是每日使用（有条件的推荐，确定性效果评估非常低）。

②有空洞或重症/晚期有结节性支气管扩张，对大环内酯类药物敏感的MAC肺病患者，建议患者每日接受以大环内酯类为基础的治疗方案，而不是每周3次以大环内酯类为基础的治疗方案（有条件推荐，确定性效果评估非常低）。

问题9：对大环内酯类敏感的MAC肺病患者，在培养转阴后，患者应该接受＜12月的治疗，还是＞12月的治疗？

推荐：

建议大环内酯类敏感的MAC肺病患者，在培养阴性后，接受至少12月的治疗。（有条件的推荐，确定性效果评估非常低）

堪萨斯分枝杆菌

问题10：在利福平敏感的堪萨斯分枝杆菌肺病患者中，是否使用含异烟肼的治疗方案或含大环内酯类药物的治疗方案？

推荐：

对利福平敏感的堪萨斯分枝杆菌肺病患者，建议采用利福平、乙胺丁醇和异烟肼或大环内酯类的治疗方案（有条件的推荐，确定性效果评估非常低）。

问题11：对利福平敏感的堪萨斯分枝杆菌肺病患者，治疗方案中是否应包含注射用阿米卡星或链霉素？

推荐：

注射用阿米卡星或链霉素均不用于堪萨斯分枝杆菌肺病患者的常规治疗（强烈推荐，确定性效果评估非常低）。

问题12：对利福平敏感的堪萨斯分枝杆菌肺病患者，是否使用包含喹诺酮类的治疗方案？

推荐：

①在利福平敏感的堪萨斯分枝杆菌肺病患者中，建议使用利福平、乙胺丁醇和异烟肼或大环内酯治疗方案代替喹诺酮类药物（有条件推荐，确定性效果评估非常低）。

②对利福平抵抗的堪萨斯分枝杆菌或对任何一种一线抗生素不耐受的患者，建议氟喹诺酮类（如莫西沙星）作为二线治疗方案的一部分（有条件推荐，确定性效果评估非常低）。

问题13：对利福平敏感的堪萨斯分枝杆菌肺病患者，是否应每周3次或每日治疗？

推荐：

①使用利福平、乙胺丁醇和大环内酯类治疗的非空洞性结节/支气管扩张的堪萨斯分枝杆菌肺病患者，建议每日或每周3次的治疗（有条件推荐，确定性效果评估非常低）。

②对于接受基于利福平、乙胺丁醇和大环内酯类治疗方案的空洞的堪萨斯分枝杆菌肺病患者，建议进行每日治疗而不是每周3次的治疗（有条件推荐，确定性效果评估非常低）。    

③对于所有接受异烟肼、乙胺丁醇和利福平治疗的堪萨斯分枝杆菌肺病患者，建议每日治疗而不是每周3次（有条件推荐，确定性效果评估非常低）。

问题14：:对利福平敏感的堪萨斯分枝杆菌肺病患者，治疗持续应<12个月或≥12个月？  

推荐：

建议对利福平敏感的堪萨斯分枝杆菌肺病患者治疗至少12个月（有条件推荐，确定性效果评估非常低）。

蟾蜍分枝杆菌

问题15：在蟾蜍分枝杆菌肺病患者中，是否使用包括喹诺酮的治疗方案？

推荐：

在蟾蜍分枝杆菌肺病患者中，建议采用包括莫西沙星或大环内酯在内的多药治疗方案（有条件推荐，确定性效果评估较低）。

问题16：:在蟾蜍分枝杆菌肺病患者中，是否应使用2、3或4种药物治疗？

推荐：

在蟾蜍分枝杆菌肺病患者中，建议每日方案至少包括3种药物：利福平、乙胺丁醇和大环内酯类和/或喹诺酮类（例如莫西沙星）（有条件推荐，确定性效果评估非常低）。

问题17：蟾蜍分枝杆菌肺病患者，治疗方案是否应包括注射用阿米卡星或链霉素？

推荐：

对于空洞型或晚期/重症支气管扩张蟾蜍分枝杆菌肺病患者，建议在治疗方案中添加注射用阿米卡星，并咨询专家（有条件推荐，确定性效果评估非常低）。

问题18：在蟾蜍分枝杆菌肺病患者中，培养转阴后是否应继续治疗<12个月或≥12个月？

推荐：

对蟾蜍分枝杆菌肺病患者，建议在培养转阴后继续治疗至少12个月（有条件推荐，确定性效果评估非常低）。

脓肿分枝杆菌

问题19：在脓肿分枝杆菌肺病患者中，是否使用基于大环内酯的治疗方案或无大环内酯的治疗方案？

推荐：

①无诱导或突变耐药引起的脓肿分枝杆菌肺病患者，推荐含大环内酯的多药治疗方案（强烈推荐，确定性效果评估非常低）。

②对大环内酯类诱导或突变耐药的脓肿分枝杆菌肺病患者，尽管大环内酯类药物在多药治疗方案中不被认为是活性药物，但如果该药可发挥其免疫调节作用，建议使用含大环内酯类的治疗方案（有条件推荐，确定性效果评估非常低）。

问题20：对脓肿分枝杆菌复杂性肺病患者，多药治疗方案中应包含多少种抗生素？

推荐：

对于脓肿分枝杆菌患者，建议治疗初始阶段使用至少包括3种活性药物（体外培养敏感性）的多药治疗方案。

问题21：对脓肿分枝杆菌肺病患者，是否应使用更短或更长的治疗疗程？

推荐：

在脓肿分枝杆菌肺病患者中，建议可使用更短或更长的治疗方案，并咨询专家（有条件推荐干预或比较，确定性效果评估非常低）。

问题22：NTM肺病应采用手术加药物治疗还是单纯药物治疗？

推荐：

对于某些NTM肺病患者，建议在咨询专家后进行手术切除，作为药物治疗的辅助手段（有条件推荐，确定性效果评估非常低）。

医脉通编译整理自：

Treatmentof Nontuberculous Mycobacterial Pulmonary Disease: An OfficialATS/ERS/ESCMID/IDSA Clinical Practice Guideline: Executive Summary，Clin Infect Dis . 2020Jul 6;

共识原文请见“阅读原文”

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