口服抗凝药后出血的管理，图表总结要点｜ACC共识

根据美国心脏病学会（ACC）的共识决策，心脏病专家应评估进行口服抗凝治疗患者的出血事件，并与其讨论可将未来风险降至最低的最佳治疗方法。近日，JACC发布了对《2017 ACC口服抗凝药物出血管理决策途径专家共识》的更新，旨在为口服抗凝药物的出血管理提供临床决策的指导框架。

图1 口服抗凝药物后出血管理决策路径图

如何评估出血的严重程度？

图2 出血严重程度评估及出血管理流程 来自阿尔伯特爱因斯坦医学院的Gordon F. Tomaselli博士指出，对于进行口服抗凝治疗的患者，在临床中应及时评估患者出血的严重程度，并经常重复进行，且应制定维持器官功能和止血的治疗策略。 大出血为满足以下一种或多种因素的出血：关键部位出血，血流动力学不稳定，明显出血（血红蛋白下降≥2g/dl或需要输注≥2个单位的红血球浓厚液( Packed Red Blood Cells )。不满足以上标准的患者被认为未发生大出血事件。 表1 关键部位出血 
实验室检查有助于确定临床相关出血或需要进行计划外紧急操作患者的抗凝活性。测量因素主要包括凝血酶原时间（PT）和活化部分凝血活酶时间（APTT）。服用华法林的患者应应用PT或国际标准化比值（INR）进行评估，服用达比加群的患者则应使用蝰蛇毒凝血时间（ECT）、稀释凝血酶时间（dTT）和蝰蛇毒显色试验（ECA）进行评估。如果这些检测无法获得，则可选择凝血酶时间（TT）和APTT进行评估。 对于服用艾多沙班、阿哌沙班和利伐沙班的患者，首选PT分析法。该试验也可用于服用贝曲沙班的患者，尽管需要进行修改以达到适当的敏感性。抗Ⅹa因子分析不可用时，服用艾多沙班、贝曲沙班或利伐沙班的患者也可使用PT分析。 除保持静脉和气道开放外，大出血患者还应停止服用抗凝药物和抗血小板药物。如果可获得，建议大多数患者口服抗凝逆转剂，但也不能延迟复苏和局部止血措施。除此之外，共识还建议尽早进行适当措施，如由介入放射科和外科进行明确的出血管理，尤其是对于关键部位的出血。必要时，可适当输血或进行其他支持措施。

如何进行出血管理？

大出血患者可以从抗凝逆转剂或止血措施中获益。当初始措施无法有效管理危及生命的出血或大出血时，应考虑使用抗凝逆转剂或止血剂。 非大出血患者可进行局部止血措施，但有特殊事件的患者不应常规进行口服抗凝治疗。相反，这些患者应暂时停止口服抗凝治疗，直到止血且达到临床稳定。在进行出血患者管理时，还应与患者和/或家人进行讨论。 AHA前任主席Tomaselli及其同事表示，在出血量不大的患者中是否应暂停服用口服抗凝剂，应取决于患者的个体特征、出血性质及抗凝强度。如果非大出血患者在进行止血的同时不需进行特殊处理、住院或输血，则可继续口服抗凝药治疗。同时服用抗血小板药物的患者，需及时与医生讨论停用这些药物的风险或获益。 尽管目前尚无随机试验对凝血酶原复合物浓缩物（PCC）、活化PCC及逆转剂进行对比，但对于服用达比加群的患者，可使用依达赛珠单抗（idarucizumab）进行逆转；对于服用Xa因子抑制剂的患者，可使用andexanet alpha进行逆转；若依达赛珠单抗和andexanet alpha不可获得，可以考虑使用PCC。 表2 口服抗凝患者的逆转/止血策略* 
图3 逆转/止血剂选择的考量

出血后何时重启抗凝治疗？

最新共识指出，重启抗凝治疗的时机取决于血栓形成风险和再出血风险。如果出血得到控制后，进行抗凝治疗有临床净获益，则应重启抗凝治疗。在以下情况下，患者可不再进行抗凝治疗：口服抗凝治疗的临时适应证、CHA2DS2-VASc评分＜2分的男性及<3分的女性非瓣膜性房颤患者、＞3个月前首次发生静脉血栓栓塞、急性应激性心肌病恢复，及＞3个月前在没有房颤的情况下进行了人工瓣膜置换。如果患者有持续抗凝适应证，则应考虑进行口服抗凝治疗的临床净获益。除与患者或护理人员进行讨论外，还应与介入医师和外科医生一同进行讨论。 来自俄勒冈州波特兰市普罗维登斯圣约瑟夫健康中心的Ty J. Gluckman博士表示，对于因出血而中断抗凝治疗的患者而言，临床医生应与患者讨论重启抗凝治疗的获益与风险。这种共同决策尤为重要，应早日进行，让患者提出问题或疑虑。除此之外，还应进行恢复抗凝治疗后出血风险及不进行抗凝治疗时血栓形成风险的讨论。 表3 高血栓风险患者的抗凝适应证 
图4 重启抗凝治疗的考量 图5 重启抗凝治疗流程图 
图6 延迟重启抗凝流程图 医脉通编译自：[1] ACC: Risk assessment, shared decision-making ideal for bleeding from oral anticoagulants. Healio. July 14, 2020.[2] Gordon F. Tomaselli, Kenneth W. Mahaffey, Adam Cuker, et al. 2020 ACC Expert Consensus Decision Pathway on Management of Bleeding in Patients on Oral Anticoagulants-A Report of the American College of Cardiology Solution Set Oversight Committee. Journal of the American College of Cardiology. July 2020.

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