2020 EAN指南推荐：药物滥用性头痛的管理
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作者：倒影无痕
频繁和规律摄入急性头痛发作治疗的药物可增加头痛的频率，并最终导致慢性头痛。根据国际头痛协会的分类，该头痛称为药物过度使用性头痛（MOH）。 本指南主要是针对MOH的预防和治疗给临床医生提供良好的实践建议，所论述的问题遵循PICO问题（P=人群，I=干预，C=对照，O=结局）形式。
信息和教育是否有效预防高危患者MOH的发生？
良好实践建议：
• 原则上讲，MOH是可以预防的。
• 繁摄入急性头痛发作药物可能会增加头痛的日数，该意识在大众和医护人员中的增强尤为重要且可预防MOH的发生。
• 关于止痛药使用频率和头痛发作向慢性头痛过渡之间潜在关系的信息手册和教育，可以有效地预防高危偏头痛患者MOH的发生。
• 有发展为MOH危险的患者应由全科医生或神经科医生进行间隔更短的随访（理想情况下，每隔3-6个月）。
这些建议基于作者的经验，因为尚无针对这些问题的高质量对照研究。
药物预防治疗是否有效预防高危患者的MOH发生？
研究建议：
• 没有足够的证据表明对频繁偏头痛发作的患者进行预防性药物治疗可能会阻止发作性向慢性的过渡以及MOH的发生。
• 发作性头痛的预防性治疗是否可以预防头痛慢性化和MOH尤为重要，且与临床密切相关。
因此，鼓励研究人员对此问题进行随机对照研究。证据质量：低。
教育和咨询对MOH的治疗是否有效？
建议：
•对于过度使用曲坦类药物或普通止痛药（非阿片类止痛药）且没有严重精神病的患者，单独建议是合适的初始治疗方法。
•受过培训的头痛科护士、全科医生和神经科医生可提供建议。
•对于过度使用阿片类药物、镇静剂或巴比妥类药物，或既往进行过药物戒断而又重新过度用药的或未能遵循建议停止过度使用药物的患者，仅提供建议是不合适的；这些患者需要转诊至头痛专科或接受专门治疗。
证据质量：低。推荐强度：中等。
预防性药物和非药物治疗对MOH是否有效？
建议：
•托吡酯、肉毒杆菌毒素A或靶向CGRP/CGRP受体的单克隆抗体对慢性偏头痛和药物过度使用患者有效；托吡酯不宜用于生育期女性。
•临床实践中，在开始使用这些治疗之前建议停止过度使用药物（另请参阅PICO问题5）。
•其他预防性药物尽管尚未在随机安慰剂对照试验中显示疗效，但仍可以使用：β受体阻滞剂、氟桂利嗪或阿米替林。
证据质量：托吡酯低、肉毒杆菌毒素A和erenumab中等。推荐强度：弱。
戒断过度使用的药物对MOH是否有效？
建议：
• 在很大一部分患者中，戒断过度使用的急性期药物可以有效地避免药物的过度使用并恢复头痛的发作性模式。
• 戒断药物与改善医疗费用、生活质量、抑郁症和焦虑症有关。
• 何时应用预防性药物尚不确定，该问题有待进一步研究探讨。
证据质量：中等。推荐强度：强。
药物戒断期间MOH患者出现的症状可以治疗吗？
建议：
• 几种对症药物可用于减轻戒断症状。
证据质量：低。推荐强度：弱。
成功治疗MOH后能否预防复发？
良好实践建议：
• 最初成功治疗后复发率较高，因此有必要确定复发的危险因素并定期随访。
• 监测药物摄入（纸质头痛日记或电子日记）可能有效；药物戒断开始后短期心理动力学和基于正念的训练可能会降低早期和晚期复发率。
• 肉毒杆菌毒素A持续性治疗可能对预防复发有效。
• 预防复发不同程序的证据不足。
• 监测药物的摄入，不同类型的短期心理治疗以及持续使用肉毒杆菌毒素A进行治疗能够预防复发，因此应在有MOH复发风险的患者使用。
结论
• 患者的健康教育对于MOH的管理至关重要。
• 复杂MOH患者应由神经病学家或疼痛专家和行为心理学家组成的多学科团队进行管理。
• 教育无效的患者应戒断过度使用的药物，遵循符合其临床状况和滥用药物方案，并应接受已证明有效疗效的药物进行预防性治疗。
• 对预防性治疗无反应的MOH患者应停药；过度使用简单止痛药、麦角或曲坦类药物的患者可突然终止或限制药物摄入；对于长期滥用阿片类药物、巴比妥类药物或镇静剂的患者，建议缓慢减量。
• 药物戒断可以在门诊、日托机构或住院进行；每种形式戒药的成功率均相似，而头痛病史可能有助于患者选择何种形式戒药。
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