《2020ADA糖尿病医学诊疗标准》再更新！

导读：近日，基于近期有关新型降糖药物心血管和肾脏相关大型试验结果，美国糖尿病协会（ADA）对《2020ADA糖尿病医学诊疗标准》中的2型糖尿病的药物治疗部分进行了更新补充，再次明确推荐二甲双胍为2型糖尿病治疗的首选口服用药，于Annals of Internal Medicine杂志发表。

在新的证据基础上，ADA增加了对2型糖尿病早期联合治疗的建议，以延长治疗失败的时间。并且建议对于那些以动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD），心力衰竭或慢性肾脏病（CKD）为主导的患者考虑使用带来相应获益的药物。

推荐级别：

级别A：设计良好的临床试验或高质量的荟萃分析；

级别B：良好的队列研究；

级别C：非对照研究；

级别E：专家共识或临床经验。

主要推荐内容一览

➤二甲双胍是2型糖尿病治疗首选初始药物。（A级推荐）

➤一些患者在起始治疗时可以考虑早期联合治疗，以延长治疗失败的时间。（A级推荐）

➤以下情况考虑早期使用胰岛素治疗：如果有证据表明患者出现分解代谢（体重减轻）、高血糖症状、HbA1c（＞10%）或血糖水平（≥16.7mmol/L）非常高。（E级推荐）

➤药物选择应以病人为中心的方法来进行考虑。考虑因素包括：心血管并发症、低血糖风险、对体重的影响、成本、副作用风险和患者偏好。（E级推荐）

➤对于合并ASCVD或伴有高风险指征，肾病或心力衰竭的2型糖尿病患者，推荐使用具有心血管获益的SGLT-2i。（A级推荐）

➤在2型糖尿病患者中，当口服药物不能实现降糖目标时，对于注射剂的选择，GLP-1 RAs优先于胰岛素。（B级推荐）

➤应定期（每3至6个月）重新评估药物治疗方案和患者服药行为，并根据需要进行调整，并将其纳入影响治疗选择的具体因素。（E级推荐）

推荐二甲双胍为首选初始治疗药物

生活方式改变是2型糖尿病治疗方案的重要组成部分。此外，对于大多数2型糖尿病患者来说，确诊时推荐二甲双胍作为初始治疗药物。在无禁忌证的前提下（CKD4期或5期，重度心衰或乳酸酸中毒史），二甲双胍被认为是安全和有效的（HbA1c水平下降1%-1.5%），它可以降低超重或肥胖者发生心血管事件和死亡的风险。

在部分患者中，二甲双胍会引起严重的胃肠道不良反应，包括腹胀、腹痛和腹泻。对于因胃肠道副作用不能耐受的患者，缓释制剂可能更容易接受。

长期使用二甲双胍与维生素B12缺乏和神经病变恶化有关。定期检测维生素B12水平是合理的。美国食品药品管理局（FDA）建议二甲双胍只能用于肾小球滤过率≥30ml/min/1.73m^2的患者。

对于不能耐受二甲双胍或有使用禁忌症的患者，应考虑替代药物治疗。

联合治疗方案：总体原则

2型糖尿病是一种进行性疾病，通常需要采用联合疗法来达到或维持血糖目标。

当前的建议对大多数患者采取逐步治疗的方法，如果在约3个月后HbA1c仍未达到目标，应在二甲双胍治疗中添加其他药物。HbA1c水平高出目标1.5%至2%的患者应考虑初始联合治疗，因为大多数药物很少能将HbA1c的浓度降低超过1%。

二线药物选择包括SGLT2抑制剂，GLP-1 RA，二肽基肽酶-4（DPP-4）抑制剂，噻唑烷二酮，磺酰脲和基础胰岛素。临床证据表明，非胰岛素类药物加入到二甲双胍方案中，可降低HbA1c0.7%-1.0%。

二甲双胍治疗药物的选择应根据患者的特点、偏好和药物特异性效果进行个体化选择。重要的患者特征包括ASCVD、ASCVD风险、心力衰竭、CKD、其他共病以及对特定药物相关不良反应的倾向。药物治疗的考虑因素包括疗效、安全性、耐受性、可及性和成本。

联合治疗方案：考虑因素与对应口服药物推荐

➤第一步是确定患者是否伴有ASCVD或ASCVD高风险（年龄≥55岁，冠状动脉，颈动脉或下肢动脉狭窄＞50%或左心室肥大），心力衰竭或已确诊CKD。如果患者具有这些特征中的一种，建议使用具有CVD益处的SGLT2抑制剂或GLP-1 RA，并且药物的添加独立于HbA 1c水平。

➤如果患者伴有心力衰竭或CKD，建议使用SGLT2抑制剂。如果不能使用SGLT2抑制剂，应给予GLP-1 RA。

➤对于未伴有ASCVD、高ASCVD风险、CKD或心力衰竭的患者，对于第二种药物的选择应基于避免副作用考虑，尤其是低血糖和体重增加。

●考虑费用因素：可使用磺酰脲或噻唑烷二酮，这些药物既便宜又有效。

●考虑避免低血糖发生：首选药物包括GLP-1RAs、SGLT2抑制剂、DPP-4抑制剂或噻唑烷二酮。

●考虑最小化体重增加或促进体重减轻：首选的药物治疗应包括GLP-1RAs或SGLT2抑制剂。二甲双胍和DPP-4抑制剂对于体重的影响倾向于中性。

类似的考虑也适用于需要第三种药物来达到血糖目标的患者。

联合治疗方案：注射剂型

1.在大多数情况下，GLP-RAs优先于胰岛素

虽然许多患者更喜欢口服药物，但为了达到治疗目标，通常需要使用注射药物。2020年的诊疗标准规定，如果需要注射疗法来降低HbA1c水平，那么大多数患者在使用胰岛素之前应考虑使用GLP-1 RAs。

大多数GLP-1 RAs为注射剂型（尽管现在已有口服剂型的索马鲁肽）。Meta分析表明，GLP-1 RAs和胰岛素两种治疗方法的疗效相似。但与胰岛素相比，GLP-1RAs具有减轻体重而不是增加体重的优点，并且低血糖的风险更低。

2.这些情况下推荐首选胰岛素

对于有严重高血糖症状的患者，建议使用胰岛素治疗以降低糖毒性和脂毒性。一般情况下，对于出现以下情况的患者进行胰岛素治疗：

➤血糖水平≥16.7mmol/L或HbA1c＞10%；

➤出现高血糖症状，即多饮、多尿；

➤分解代谢性体重减轻或酮症。

随着糖毒性的缓解，简化治疗方案或过渡到口服药物往往是可能的。

医脉通编译整理自：Doyle-Delgado K, Chamberlain JJ, Shubrook JH, Skolnik N, Trujillo J. Pharmacologic Approaches to Glycemic Treatment of Type 2 Diabetes: Synopsis of the 2020 American Diabetes Association's Standards of Medical Care in Diabetes Clinical Guideline[J]. Ann Intern Med. 2020.DOI: 10.7326/M20-2470

原文请见“阅读原文”

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