2020 加拿大自发性颅内出血管理指南要点一览！
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自发性颅内出血（ICH）发病率和死亡率高，占卒中死亡总数的一半或更多。《加拿大卒中最佳实践建议》（CSBPR）的第七次更新包括一个有关颅内出血的新的独立模块，包括初始临床管理、神经影像学、血压管理、外科手术管理、静脉血栓栓塞、癫痫发作管理、颅内压升高以及康复等内容。
ICH的紧急处理
推荐意见：
在诊断为ICH之前，对于所有怀疑卒中而就诊以及院前管理期间的患者，请遵循CSBPR急性卒中管理模块2018（第2、3、4部分）中明确的初始评估和影像学指南。
1.0 ICH应视为紧急医疗事件
当怀疑（或确认）脑出血时，应由具有急性卒中处理专业知识的医生（C级证据）紧急评估患者（B级证据）。
注意：对于在社区医院或农村医院就诊的患者，远程卒中救治可帮助快速获得卒中专业知识，以助决策。
1.1 ICH的初步临床评估
i. 根据神经系统检查结果得出的严重程度评分应作为初始评估的一部分（B级证据）。国立卫生研究院卒中评分适用于清醒或昏睡患者；对于昏迷、半昏迷或完全昏迷的患者应使用格拉斯哥昏迷量表（GCS）（C级证据）。注意：已发现GCS是ICH预后的有力预测指标。
a. GCS下降和/或≤8的患者应快速评估以给予气管插管气道支持（B级证据）。
b. 出现意识水平下降（LOC）、瞳孔改变和/或其他脑疝体征的患者应进行临时性措施以控制假定的ICP升高，如暂时过度换气和高渗溶液（如甘露醇或3％盐水）（C级证据）。
ii. 怀疑ICH的患者应在稳定后立即行CT检查，以明确诊断、出血的部位和程度（A级证据）。有关初始脑影像的更多信息，请参考CSBPR急性卒中管理模块。
iii. 在确诊为急性ICH的患者中，建议大多数患者进行颅内血管造影，以排除潜在的病变，例如动脉瘤或动静脉畸形或脑静脉窦血栓形成（B级证据）。
a. 血管造影更可能出现异常的因素包括：年龄<50岁、女性、脑叶出血或幕下出血、伴脑室出血、缺乏脑小血管病的神经影像学标记和/或无高血压或凝血功能障碍（B级证据）。
b. 如果高度怀疑存在潜在的血管病变，则应同时进行血管和大脑影像检查（C级证据）。
iv. 对急性ICH患者的评估应包括：用药史（C级证据）、抗血栓治疗、血小板计数、部分凝血活酶时间和国际标准化比率（A级证据）。
v. 应该评估患者的ICP体征，如瞳孔反应和LOC（B级证据）。
vi. GCS评分和神经生命体征应在基线进行，并在最初的24小时内至少每小时重复一次，具体取决于患者的病情（C级证据）。
vii. 如果现场无急性卒中管理专业知识的医生，则应制定协议，通过远程卒中技术（B级证据）与合适的专家联系，以加快患者的评估和可能的向上转诊（C级证据） 。
1.1节的临床考虑
i. 在筛查潜在的血管异常时，CT血管造影的分辨率优于MR血管造影。
ii. ICP升高的临床体征包括LOC降低、瞳孔无反应扩大、新出现的VI颅神经麻痹或其他假定位体征、头痛和/或恶心/呕吐加重、血压升高伴心率降低和呼吸不规则/减少（库欣反射）。
iii. 需要更频繁（如前24小时每小时监测一次神经生命体征）监测的患者包括，ICH量大（> 30ml）、GCS降低（<12）、神经功能障碍恶化、血肿位于幕下、相关的脑室内出血或脑积水、难治性高血压和/或ICH扩大的神经影像标记（请参阅第1.5节）。
iv. 在大型3期试验（TICH-2）中已证明氨甲环酸的安全性，但对90天功能状态的主要结局无影响。预先设定的亚组事后分析显示，基线SBP低于170 mm Hg患者的功能状态更好，但仍需进一步研究证实。总体而言，氨甲环酸在自发性ICH中的临床作用尚不清楚，也没有证据表明其可用于治疗抗凝剂相关的ICH。
1.2 血压管理
i. 初次到达急诊室时应评估血压，此后每15分钟评估一次血压，直到达到预期的血压目标并在最初的24小时内维持该血压（C级证据）。
ii. SBP降至<140 mm Hg的目标并不会恶化神经系统预后（相对于180 mm Hg的目标）（A级证据）；但临床获益尚未确定（A级证据）。
iii. 随后的血压监测应根据生命体征和ICP的稳定性个体化进行（C级证据）。
iv. 缺乏强有力的证据指导初始降压药的选择。
1.2节的临床考虑
i. 在ICH后的最初24–48小时内，SBP应小于140–160 mm Hg。
a. 适合<140 mm Hg血压目标的情况可能包括：症状发作后6小时内就诊、收缩压不大于220mmHg、抗凝治疗、存在血肿扩大的神经影像学标记（见第1.5节）和/或肾功能正常。
ii. 胃肠外拉贝洛尔、肼屈嗪、尼卡地平和/或依那普利（口服或静脉内）可考虑用于急性降压治疗。
1.3 抗凝治疗
i. 出现抗凝相关ICH的患者应停止抗凝治疗，并且无论潜在抗凝指征如何，都应考虑立即逆转（B级证据）。
ii. 除了初步检查，还应针对所使用的特定抗栓剂行进一步管理（C级证据）。
iii. 华法林应立即按照当地规程给予凝血酶原复合物（PCC）联合维生素K 10 mg逆转（B级证据）。
iv. 对于使用直接口服抗凝剂（DOAC）的患者，有关抗凝活性的大多数信息将来自最近一次给药时间、肌酐清除率、抗因子Xa水平（如果可获得）（C级证据）。注意：在等待实验室检查结果时，不应延迟逆转，而应根据临床病史。
v. 应立即停用Xa因子抑制剂（阿哌沙班、依多沙班、利伐沙班），并以50 U/kg（最大剂量为3000 U）的剂量给予PCC（C级证据）。注意：目前加拿大没有针对性的抗Xa逆转药物。
vi. 达比加群应立即停药，并给予伊达珠单抗逆转；总剂量5 g，两次静脉推注各2.5 g，间隔不超过15分钟（B级证据）。注意：应连续给药，两剂之间不需要间隔太久。
a. 如果无法获得伊达珠单抗，建议以50 U/kg（最大2000 U）的剂量使用FEIBA（抗凝血复合物抑制剂；活化的PCC）（C级证据）。
b. 如果两种药物都不可用，可考虑以50 U / kg的剂量（最大3000 U）使用四因子PCC（C级证据）。
vii. 如果患者在过去12小时内已接受低分子量肝素（LMWH）治疗，可考虑服用鱼精蛋白（C级证据）。
viii.如果发生ICH时正在接受静脉内肝素输注，应立即停止输注并考虑使用鱼精蛋白（C级证据）。
ix. 应立即停用抗血小板药物（如乙酰水杨酸、氯吡格雷、双嘧达莫/ASA和替卡格雷）（C级证据）。
X. 不建议输注血小板（在没有明显血小板减少的情况下），因其可能有害（B级证据）。
1.3节的临床考虑
i. 稀释的凝血酶时间可以用作达比加群患者抗凝治疗的替代指标；但建议不要延迟逆转以获得这些结果。
ii. Andexanet alfa尚未在加拿大商业出售，但在非随机单臂临床试验中已显示出可以逆转Xa因子抑制剂的抗凝作用，一旦市售可以考虑使用。
1.4 神经外科会诊
i. 对于外科可及或引起梗阻性脑积水的较大ICH，神经外科会诊可被视为挽救生命的干预措施。较小的非危及生命的ICH需要卒中病房治疗，并不一定需要神经外科会诊（C级证据）。注意：如果现场无法提供神经外科服务，应使用电话或远程医疗技术立即向就近的神经外科服务进行初步咨询。
1.4节的临床考虑
i. 在可能的情况下，应考虑参与和纳入随机试验。
1.5 神经影像学
注意：有关所有初次入院的急性卒中可疑患者初始神经影像检查的建议，请参阅CSBPR急性卒中管理模块第3节和本模块第1.1（ii–iii）节以及怀孕期间急性卒中管理模块。
1.5.1 推荐其他紧急神经影像检查以确诊ICH
i. 如果最初的急性卒中方案未获得CTA，则应考虑颅内循环的非侵入性血管造影（CTA或MRA）；如果病情进展，应立即对大多数ICH患者进行CTA/MRA检查以发现潜在的血管病变或斑点征/外渗（B级证据）。
a. 如果怀疑脑静脉窦血栓形成，可以进行CT静脉造影进行评估（B级证据）。
1.5.1节的临床考虑
i. 可以使用公式ABC/2快速估算出血量（ml），其中A是轴向切片上的最大血肿直径（以厘米为单位），B是垂直于A的最大直径，而C是层高与层数相乘的结果（即5毫米切片厚度¼0.5）。
ii. 当临床恶化或LOC恶化时，应紧急进行CT复查。
即使在没有临床恶化的情况下，也可以考虑在24 h再次进行CT检查，以发现血肿扩大（见于30%的急性ICH）、占位程度、新的脑室内出血或脑积水的发展。
iii. 可以预测血肿扩大并导致较差结果的基线临床和影像学因素包括较短的从症状发作到基线影像学的时间（如6小时）、较大的血肿量和抗血栓治疗。血肿扩大的其他影像学指标包括非造影CT上的血肿密度不均匀或血肿内有低密度区、血肿形状不规则和血肿周围有卫星灶，以及CTA上的血肿内造影剂外渗（点征）。但是，这些标记物尚未被证明可用于临床干预。
iv. 早期明显的血管源性水肿与ICH的估计时间不符，可能提示潜在的出血性梗塞，出血性肿瘤或脑静脉窦血栓形成。大的硬脑膜静脉窦内或ICH皮层静脉引流区提示脑静脉窦血栓形成。
1.5.2. 推荐其他病因性神经影像学检查
i. 应考虑使用MRI来评估潜在的占位病变、缺血性梗死出血转化和海绵状畸形（B级证据）。
a. MRI还可以提供有关微血管病变的信息，以支持诊断由慢性高血压和/或脑淀粉样血管病（CAA）引起的潜在脑小血管疾病导致的自发性ICH（B级证据）。
b. 初始MRI的最佳时机尚不确定（C级证据）。
ii. MR静脉造影和GRE/SWI序列可考虑用于排除脑静脉血栓形成（B级证据）。
iii. 尽管CTA、MRI或非侵入性检查结果正常，但仍持续高度怀疑潜在的血管异常时，应考虑DSA（B级证据）。
a. 存在以下临床和影像学预测指标时，血管造影术更能发现异常：年龄小于50岁、女性、脑叶/浅表或幕下的ICH、相关的脑室内出血或蛛网膜下腔出血、既往无高血压病史或凝血障碍、沿ICH边缘的相关血管扩张或钙化，以及缺乏脑小血管病的神经影像学标记（B级证据）。
iv. 如果对于引起ICH潜在病变仍存有足够的怀疑，则在血肿消退后（通常在ICH后3个月），通过MRI和DSA检测最初可能未被发现的潜在病灶，如肿瘤、海绵状畸形、血肿压迫或掩盖的小的血管异常（B级证据）。
1.5节的临床考虑
i. 导致自发性ICH的最普遍的脑小血管病是高血压动脉病和/或CAA。与这些潜在的微血管病变相关的CT标记包括多发慢性腔梗，脑干、深部灰质、脑室周围和皮质下白质病变。在MRI上可见类似发现，T2上还可见增大的血管周围间隙，T2 * -GRE和/或SWI上可见脑微出血或皮质浅表铁沉积。
对于老年（55岁）脑叶和小脑ICH患者，这些病变的皮质/皮质下白质严格分布，而脑干和深部灰质不受累更提示CAA而非高血压性动脉病。
ii. 急性/亚急性MRI的使用在多达25％的自发性ICH患者中可见远端点状DWI高信号病变。目前正在研究此类病变的潜在病因，但似乎与潜在的微血管病变程度密切相关。但是，在这种情况下，仍可考虑进行栓塞排查，直到进一步阐明其临床意义。
1.6. ICH的外科治疗
i. 由于脑室内出血或占位效应而导致LOC降低和脑积水的患者，应考虑使用脑室外引流（EVD）（B级证据）。
ii. 如果症状稳定并且无疝迹象，则不建议进行手术清除（B级证据）。
a. 通常不建议对伴或不伴ICH的自发性脑室内出血进行脑室内溶栓治疗（B级证据）；该治疗可以减少死亡风险，但不会增加无严重残疾生存率（B级证据）。
iii.对于外科可及的幕上出血且临床上可见明显脑疝体征（如LOC降低或瞳孔改变）的患者，可以考虑进行急性外科手术（C级证据），特别是以下患者：
a. 年轻患者（<65岁）
b. ICH浅表位置（距皮层表面小于或等于1 cm）
c. 伴血管或肿瘤病变
iv. 小脑出血的患者可以考虑进行神经外科会诊，尤其是在LOC改变、新发脑干症状或瞳孔直径大于或等于3 cm的情况下（C级证据）。
a. 在并发脑积水的情况下，应将EVD放置与血肿清除一起进行（C级证据）。
v. 微创血凝块清除的临床获益尚待确定。
a. 根据当前证据，不建议常规使用立体定向溶栓和引流[MISTIE技术（tPA）]（B级证据）。
1.6节的临床考虑
i. 严重脑积水且LOC正常的患者应密切监测，当出现LOC降低的最早迹象时考虑进行EVD。
ii. 脑室内溶栓治疗可降低伴或不伴ICH的自发性脑室内出血的死亡风险，但似乎会增加严重残疾率。
iii. 根据一项RCT（MISTIE III）的发现，与仅进行药物治疗相比，立体定向溶栓术似乎是安全的，并且可以降低死亡率，但不能改善功能结局；血肿成功减少至<15 mL可能与较好功能预后有关。
iv. 内镜下清除浅表性ICH也可减少血肿体积；小的随机和非随机研究提示有效；目前正在较大的随机临床试验中评估其对功能结局的影响。
v. 不使用溶栓的内镜清除正在研究当中；不建议在临床试验框架之外常规使用。
vi. 术中应确认抗凝逆转。
vii. 术前应放置加压装置，术后应保持气压，直到可以开始药物预防DVT。
ICH的住院治疗
推荐意见：
2.0. ICH后的住院治疗
i. 临床稳定的ICH患者应被送往急性卒中病房或神经重症监护病房（证据等级B），接受卒中小组评估以确定康复和其他治疗需求（证据等级B）。有关卒中单元治疗的更多信息，请参阅CSBPR急性卒中管理第8节；有关康复评估的更多信息，请参阅卒中后CSBPR康复模块。
ii. 应由患者和/或指定的替代决策者确定治疗和康复的目标（B级证据）。
a. 为了改变治疗目标而进行的预测应在就诊后48-72小时进行，以确定功能障碍的程度、对药物治疗的反应以及病情恶化的可能性（B级证据）。更多信息请参阅CSBPR急性卒中管理有关姑息治疗。
b. 推迟预测和保守治疗目标的例外情况可能包括：由于合并症（如痴呆）或基于患者自己先前意愿（C级证据），希望避免采用有创措施维持生命的患者。
2.1. 预防静脉血栓栓塞
i. 在ICH急性期，患者应从入院当天开始使用间歇性气动加压装置（A级证据）。
ii. 不建议使用渐变压力袜来预防DVT（A级证据）。
iii. 药物预防（LMWH）可在48小时后并在神经影像学上证明血肿稳定（B级证据）时开始。
a. 记录血肿稳定需要额外的扫描，该扫描与基线扫描至少相隔24小时。
2.2. 癫痫发作管理
i. ICH患者癫痫发作的风险较高（B级证据），应进行临床监测。
ii. 对于LOC降低程度与血肿大小、部位不匹配的患者，应考虑连续脑电图监测是否存在非惊厥性癫痫持续状态（B级证据）。
iii. 因ICH入院的新发癫痫患者，如果癫痫发作为非自限性应使用抗癫痫药治疗（C级证据）。
iv. 在ICH发生时或24小时内发生的单次自限性癫痫发作（被视为卒中后立即发作），不应长期抗惊厥药治疗（C级证据）；应短期抗惊厥治疗，并且应个性化（C级证据）。
v. ICH发生后即刻发作的患者，应在常规监测生命体征和神经系统状态时，监测其复发性癫痫发作的活动；对于复发性癫痫患者，参照其他神经系统性癫痫发作的治疗建议给予治疗（C级证据）。
vi. 不建议对ICH患者预防性使用抗惊厥药（B级证据）。
2.3 颅内压（ICP）升高
i. 在怀疑ICP升高的情况下，适当降低ICP的方法[如抬高床头30度、神经保护（如保持体温和血糖正常）、镇痛和轻度镇静]是合理的（C级证据）。
ii. 在不考虑ICP的情况下，床头位置似乎不影响卒中患者（包括ICH）的神经系统结果或引起严重不良事件（B级证据）。
iii. 没有足够的证据推荐对ICH患者常规或预防性使用高渗溶液（C级证据）。
a. 高渗剂（甘露醇和/或3％生理盐水）可作为有脑疝体征患者术前的临时措施（C级证据）。
iv. 使用皮质类固醇治疗ICH患者的ICP可能会造成伤害，没有证实的获益，因此不建议使用（B级证据）。
2.3节的临床考虑
i. 高热和高血糖与ICH患者的不良预后有关；在缺乏随机对照试验研究证据的情况下，建议ICH住院患者保持正常体温和正常血糖。
ii. 在ICP升高的患者中，请确保避免压迫颈部血管，尤其是在固定气管插管时。
2.4 ICH的康复
注意：对于ICH患者，康复评估和管理通常采用与其他卒中患者相同的方法。因此，CSBPR的康复建议模块适用于该患者人群，包括住院治疗期间早期评估。
i. ICH患者对康复的持续监测时间应长于缺血性卒中患者，因其康复时间更长（B级证据）。注意：康复准备的早期评估可能会低估康复潜力。
ICH的卒中二级预防
推荐意见：
本节介绍了针对脑出血（实质内和脑室内出血）的二级预防管理问题。CSBPR卒中二级预防模块中涉及的血管健康和降低风险的一般原则也可能适用于这些人群。
3.1 风险评估
i. 对有卒中风险的患者和ICH患者应评估血管疾病风险因素（例如饮食、钠摄入量、腰臀比、久坐的生活方式、酒精摄入、血压和吸烟）（证据级别 B）；更多信息请参阅CSBPR卒中二级预防模块。
ii. ICH患者应评估其潜在病因和复发风险（B级证据）。
a. ICH复发风险的评估应基于临床因素（包括年龄、高血压、正在进行的抗凝治疗和腔隙性卒中）和神经影像（提示CAA的部位、相关的蛛网膜下腔蛛网膜下腔出血，以及磁敏感MRI序列可见脑微出血和/或皮质浅表铁沉积）（B级证据）。
注意：尚未发布经过验证的脑出血复发风险评估工具。
3.1节的临床考虑
i. 在没有组织诊断的情况下，可以根据修改后的波士顿标准对住院患者诊断可能的脑淀粉样血管病：年龄55岁；（以及）临床数据和MRI证实局限在脑叶、皮层或皮层下区域（允许小脑出血）的多个大出血或微出血，或单个脑叶、皮层或皮层下大出血或微出血和皮质浅表铁沉积; （并且）无引起出血或皮质浅表铁沉积的其他原因。
3.2 生活方式管理
i. 对于ICH患者，建议增加体育锻炼、健康饮食、减少饮酒、停止吸烟以及相关时停止使用可卡因/苯丙胺（C级证据）；有关卒中后生活方式管理的建议，请参阅CSBPR卒中二级预防模块。
3.2节的临床考虑
i. 没有证据表明需对ICH患者执行比常规卒中患者更严格的航空限制。
3.3 ICH后的血压管理
i. 应积极监测、治疗和控制血压（A级证据），以维持130/80mmHg以下（B级证据）的目标血压。
ii. 有关控制血压的特定药物，请参考加拿大高血压协会当前的血压管理指南。
3.3节的临床考虑
i. 应鼓励家用血压监测设备监测血压。
3.4 ICH后的抗栓治疗
i. 对于有抗凝治疗指征的ICH患者，应根据患者复发性出血和血栓栓塞的风险来决定是否开始抗凝治疗（C级证据）。
ii. 如果认为必须进行抗凝治疗并且需要行DOAC治疗（如房颤），那么DOAC治疗优于华法林；但该建议基于排除ICH患者的房颤随机试验的结果，DOAC的ICH率更低（B级证据）。
a. 有机械性心脏瓣膜和ICH的患者不应使用DOAC（B级证据）。
iii. 抗凝风险过高的患者可考虑抗血小板单一疗法（B级证据）。
iv. 对于有持续抗血小板治疗指征的患者，恢复抗血小板治疗是合理的（B级证据）。
v. ICH后抗栓治疗（抗血小板或抗凝）的最佳时机和策略尚不确定，应个性化治疗（C级证据）。
3.4节的临床考虑
i. 向脑血管疾病专家咨询可能有助于关于ICH后抗栓治疗的临床决策。
ii. 关于伴ICH的房颤患者中DOAC与左心耳封堵有效性和安全性的随机试验正在进行中；如果可能，应由脑血管疾病专家对这些患者进行评估，以支持管理决策。
3.5 他汀类药在ICH的应用
i. 他汀类药在ICH的二级预防中无作用，不应使用他汀类药作为ICH二级预防措施（C级证据）。
ii. 对于明确有降低胆固醇治疗指征的ICH患者，他汀类药治疗应个体化，并应考虑到患者的总体血栓风险以及他汀类药可能增加ICH风险（C级证据）。更多信息请参阅CSBPR卒中预防模块第4节关于脂质管理的内容。
3.5节的临床考虑
i. 正在进行的临床试验（SATURN）可能会解决这些患者的临床决策问题；在获得这些结果之前，应根据风险/获益比与脑血管疾病专家协商，做出有关他汀类药物治疗的决定。
3.6 功能评估
i. 发生ICH后，应在适当的时候对患者进行神经功能缺损和功能受限的评估（如认知评估、抑郁症筛查、驾驶适应性筛查、可能的康复治疗需求以及日常生活活动的协助），尤其是对于那些没有入院的患者（C级证据）；更多信息请参阅CSBPR康复模块。
ii. 发现有任何持续或新的神经系统功能障碍的患者，应转诊至适当的康复专家进行深入评估和持续治疗（C级证据）。
结论和展望
CSBPR每两到三年定期更新一次，从而根据新证据创建新建议，并修订或删除旧建议。2020年更新的CSBPR颅内出血模块为医疗保健专业人员提供了一套基于证据的建议。
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