术后腹膜炎的管理，WSES联合多家学会发布最新临床路径！
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术后腹膜炎（PP）是一种致命性医院获得性腹腔内感染，PP最常见的原因是吻合口瘘，直肠切除术后最常见。吻合口瘘可使任何胃肠吻合手术复杂化。PP的治疗需要器官功能障碍的支持性治疗、感染源控制以及强化抗菌。在PP的诊断中没有特异性的临床表现和实验室检查结果来确认和排除诊断，患者的非典型临床表现可能导致诊断延误。近期，世界急诊外科学会(WSES)、全球外科感染联盟(GAIS)、欧洲外科感染学会(SIS)以及美国创伤外科协会(AAST)共同提出了腹腔内感染（IAI）患者的临床路径。下面一起来看一下PP的诊断和治疗路径吧！
PP的临床症状和体征包括发热、腹痛以及腹部压痛。实验室检查可有白细胞计数增加，C反应蛋白（CRP）和降钙素原（PCT）水平升高。
PP患者CT检查可发现肠道穿孔迹象，如肠腔外气体和腹腔内液体以及术后脓肿。值得注意的是，对于疑似PP的患者，超声检查不应作为初始诊断检查，因其鉴别能力较低。
局限性脓肿可采取经皮引流和抗生素治疗。对于病情稳定的术后局限性腹腔脓肿且不存在弥漫性腹膜炎迹象者，抗生素治疗和经皮引流为最佳方案。
弥漫性腹膜炎患者需要早期手术控制感染并进行抗生素治疗，无法控制的感染源与患者的高死亡率相关。器官功能衰竭和/或延迟24h以上再次剖腹手术都会导致术后IAIs患者的高死亡率。早期再次开腹手术是治疗术后腹膜炎最有效的方法。
➤经验性抗生素治疗（肾功能正常者）
对于无多重耐药菌感染风险的患者，可选择下列静脉抗生素方案之一：
哌拉西林/他唑巴坦 6g/0.75 g (负荷剂量[LD])，随后 4 g/0.5 g 每6h或连续输注16 g/2 g ；
替加环素初始剂量 100 mg，随后50mg/12h（碳青霉烯节约策略）
美罗培南 1 g/8 h +/- 氨苄西林 2g/6h（危重患者）
多尼培南 500 mg/8 h +/- 氨苄西林 2g/6h（危重患者）
亚胺培南/西司他丁 500 mg/6 h（危重患者）
+/-
对于侵袭性念珠菌感染高危患者可选择氟康唑800 mg LD随后400 mg/24h
对于β内酰胺类过敏的患者，考虑联合应用阿米卡星15-20mg/24h
多耐药菌感染高危患者，可选择下列静脉抗生素方案之一：
替加环素 100 mg LD，随后50 mg/12 h（对于铜绿假单胞菌无效）
依拉环素（Eravacycline） 1 mg/kg/12 h（对于铜绿假单胞菌无效）
+
哌拉西林/他唑巴坦4.5 /6h
或
危重患者选择下列静脉抗生素方案之一：
美罗培南 1 g/8 h
多利培南 500 mg/8 h
亚胺培南/西司他丁 500 mg/6 h
+
下列静脉抗生素中的一种：
万古霉素 25–30 mg/kg LD，随后5–20 mg/kg/8 h
替考拉宁 12 mg/kg/12 h 3LDs ，随后12 mg/kg/24h
+/-
侵袭性念珠菌感染高危患者：
情况稳定者：氟康唑 800 mg LD，随后400 mg/24 h
情况不稳定者，选择下列静脉抗真菌方案之一：
卡泊芬净70 mg LD，随后50 mg/d
阿尼芬净200 mg LD，随后100 mg/d
米卡芬净100 mg/d
两性霉素B脂质体 3 mg/kg/d（注意肾毒性风险）
对于疑似或已经证实感染MDR（非产金属β-内酰胺酶）铜绿假单胞菌患者，考虑联合应用头孢洛扎/他唑巴坦（ceftolozane/tazobactam）。
对于疑似或已经证实感染产碳青霉烯酶肺炎克雷伯菌和MDR （非产金属β-内酰胺酶）铜绿假单胞菌患者，可考虑联合应用头孢他啶-阿维巴坦（Ceftzidime-Avibactam）
对于疑似或已经证实感染耐万古霉素肠球菌 (VRE) 患者，包括有肠球菌感染或定植史、免疫功能低下、ICU长期住院或近期应用万古霉素者，可选择下列静脉抗生素方案之一：
替加环素：100 mg LD，随后50 mg/12 h
利奈唑胺：600 mg/12 h
对于β-内酰胺类过敏者，考虑联合应用阿米卡星15–20 mg/kg/d。
参考来源：Sartelli, M, Coccolini, F.et al. WSES/GAIS/SIS-E/WSIS/AAST global clinical pathways for patients with intra-abdominal infections. World J Emerg Surg. 2021 Sep 25;16(1):49. doi: 10.1186/s13017-021-00387-8.
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