胃食管反流病的诊断和管理：2021 ACG指南推荐一览！

2021年11月，美国胃肠病学院（ACG）发布了胃食管反流病（GERD）的诊断和管理指南。GERD是消化系统常见疾病之一，本文主要针对GERD的评估和管理提供最新循证建议和实用指南，内容涉及药物治疗、生活方式调整、外科和内镜管理。

推荐意见一览

一、GERD的诊断

1. 对于无预警性症状的典型GERD烧心和反流症状的患者，推荐进行为期8周的质子泵抑制剂（PPI）经验性治疗，每日一次，餐前给药（强烈推荐，中等质量证据）。

2. 对于8周PPI经验性治疗有应答的典型GERD症状患者，推荐尝试停用PPI（条件性推荐，低质量证据）。

3. 对于8周PPI经验性治疗应答不佳的典型GERD症状患者或停用PPI后症状复发患者，推荐进行诊断性内镜检查，理想情况下在PPI停药2-4周后进行（强烈推荐，低质量证据）。

4. 对于胸痛但无烧心且经充分评估排除心脏病的患者，推荐进行GERD的客观检测（内镜检查和/或反流监测）（条件性推荐，低质量证据）。

5. 不推荐仅将吞钡检查作为GERD的诊断试验（条件性推荐，低质量证据）。

6. 推荐将内镜检查作为评估出现吞咽困难或其他预警性症状（体重减轻和胃肠道出血）以及具有多种Barrett食管风险因素患者的首选检查（强烈推荐，低质量证据）。

7. 对于疑似GERD但诊断不明确且内镜检查未显示GERD客观证据的患者，推荐在停止治疗后进行反流监测以明确诊断（强烈推荐，低质量证据）。

8. 对于已知有Los Angeles（LA）分级C级或D级反流性食管炎内镜证据或长段Barrett食管的患者，不推荐仅将停止治疗后进行反流监测作为GERD的诊断试验（强烈推荐，低质量证据）。

二、GERD的治疗

1. 推荐超重和肥胖患者减轻体重，以改善GERD症状（强烈推荐，中等质量证据）。

2. 建议在睡前2-3小时内避免进餐（条件性推荐，低质量证据）。

3. 建议有GERD症状的患者避免使用烟草制品/吸烟（条件性推荐，低质量证据）。

4. 建议避免摄入“触发食物”以控制 GERD 症状（条件性推荐，低质量证据）。

5. 对于夜间GERD症状，建议抬高床头（条件性推荐，低质量证据）。

6. 推荐使用PPI而不是组胺2受体拮抗剂（H2RA）来治疗糜烂性食管炎（EE）（强烈推荐，高质量证据）。

7. 推荐使用PPI而不是H2RA来维持EE的愈合（强烈推荐，中等质量证据）。

8. 推荐在餐前30-60分钟而不是睡前给予PPI以控制GERD症状（强烈推荐，中等质量证据）。

9. 对于无EE或Barrett食管的GERD患者，如果经PPI治疗后症状消退，应尝试停用PPI或转换为按需治疗，仅在出现症状时服用PPI，并在症状缓解后停药（条件性推荐，低质量证据）。

10. 对于需要PPI维持治疗的GERD患者，PPI应以有效控制GERD症状和维持反流性食管炎愈合的最低剂量给药（条件性推荐，低质量证据）。

11. 对于PPI治疗无效者，不推荐常规加用药物治疗（条件性推荐，中等质量证据）。

12. 对于LA分级C级或D级食管炎患者，推荐无限期维持PPI治疗或进行抗反流手术（强烈推荐，中等质量证据）。

13. 在没有GERD客观证据的情况下，不推荐使用巴氯芬（强烈推荐，中等质量证据）。

14. 除非有胃轻瘫的客观证据，否则不推荐使用任何类型的促动力药治疗GERD（强烈推荐，低质量证据）。

15. 不推荐在妊娠期以外的GERD治疗中使用硫糖铝（强烈推荐，低质量证据）。

16. 建议在非糜烂性反流病（NERD）患者中采用按需或间歇性PPI治疗控制烧心症状（条件性推荐，低质量证据）。

三、食管外GERD症状

1. 对于可能有食管外表现的患者，推荐在将症状归因于GERD之前进行非GERD病因的评估（强烈推荐，中等质量证据）。

2. 对于有GERD食管外表现而无典型GERD症状（如烧心和反流）的患者，推荐在PPI治疗前进行反流试验以进行评估（强烈推荐，中等质量证据）。

3. 对于同时有食管外和典型GERD症状的患者，建议在额外检测前考虑进行PPI治疗，每日两次，持续8-12周（条件性推荐，低质量证据）。

4. 不应将上消化道内镜检查作为诊断GERD相关哮喘、慢性咳嗽或喉咽反流（LPR）的方法（条件性推荐，低质量证据）。

5. 不建议仅根据喉镜检查结果来诊断LPR，推荐考虑进行额外的检查（条件性推荐，低质量证据）。

6. 对于接受食管外反流病治疗的患者，仅推荐有反流客观证据的患者进行外科或内镜抗反流手术（条件性推荐，低质量证据）。

四、难治性GERD的管理

1. 推荐将优化PPI治疗作为难治性GERD管理的第一步（强烈推荐，中等质量证据）。

2. 如果既往pH监测研究尚未确定GERD的诊断，或内镜检查显示长节段Barrett食管或重度反流性食管炎（LA分级C级或D级），建议停用PPI并进行食管pH监测（Bravo、基于导管或联合阻抗-pH监测）（条件性推荐，低质量证据）。

3. 对于确诊为GERD且对每日两次PPI治疗应答不佳的患者，建议在PPI治疗状态下进行食管阻抗-pH监测（条件性推荐，低质量证据）。

4. 对于以反流为主要PPI难治性症状且客观检查证实有胃食管反流异常的患者，建议考虑进行抗反流手术或经口胃底折叠术（TIF）（条件性推荐，低质量证据）。

五、GERD的外科和内镜治疗选择

1. 推荐由经验丰富的外科医生进行抗反流手术，作为有GERD客观证据患者的长期治疗选择，尤其是有严重反流性食管炎（LA分级C级或D级）、大食管裂孔疝和/或持续性GERD症状的患者（强烈推荐，中等质量证据）。

2. 对于药物治疗失败的反流患者，推荐考虑将磁性括约肌增强术（MSA）作为腹腔镜胃底折叠术的替代方法（强烈推荐，中等质量证据）。

3. 建议考虑将Roux-en-Y胃旁路术（RYGB）作为适合该手术且愿意接受其风险和生活方式改变要求的肥胖GERD患者的一种治疗选择（条件性推荐，低质量证据）。

4. 由于射频能量（Stretta）作为抗反流手术的疗效数据不一致且具有高度变异性，不推荐将其作为内科或外科抗反流治疗的替代方法（条件性推荐，低质量证据）。

5. 对于不希望接受抗反流手术且无重度反流性食管炎（LA分级C级或D级）或食管裂孔疝＞2 cm的反流或烧心患者，建议考虑进行TIF（条件性推荐，低质量证据）。

参考文献：Katz PO, Dunbar KB, Schnoll-Sussman FH, et al. ACG Clinical Guideline for the Diagnosis and Management of Gastroesophageal Reflux Disease[J]. Am J Gastroenterol. 2021 Nov 22. doi: 10.14309/ajg.0000000000001538.

【下载临床指南APP，快速查阅更多指南、共识】

原文请见“阅读原文”

精彩回顾（点击查看）

❤  胃食管反流病的诊断和治疗：针对亚洲人群的22条共识建议❤  肝硬化门静脉高压如何管理？最新指南来了❤  《口服抗栓药物相关消化道损伤防治专家共识》发布！❤  急性下消化道出血的诊治：2021 ESGE指南推荐一览！❤  ACG肠易激综合征诊治指南，17个“推荐”、8个“不推荐”，一文了解！