更新！来看最新《中国路易体痴呆诊断与治疗指南》
路易体痴呆（DLB）是一种常见的神经退行性疾病，其特征是波动性认知障碍、帕金森病（PD）样症状、反复生动的视幻觉和快速眼动睡眠行为障碍（RBD）。在临床上容易被误诊和漏诊。基于根据第四份报告和有关DLB的证据，《中国路易体痴呆诊断与治疗指南》对DLB的诊断和管理提出了指导建议。
病因及发病机制
DLB的危险因素和病因尚未明确。病理提示路易小体中的物质为α-突触核蛋白和泛素等，异常的蛋白沉积可能导致神经元功能紊乱和凋亡。但是，α-突触核蛋白和泛素的沉积机制仍有疑问，其可能的发病机制有以下假设：α-突触核蛋白基因突变可导致蛋白折叠错误和排列混乱，引起神经细胞受损；载脂蛋白E4（APOE4）已被多项研究确定为DLB进展的最主要的遗传危险因素，此外，SNCA和GBA等基因的突变可能是DLB的重要危险因素。
病理学评估和标准
路易小体的病理标志主要是α-突触核蛋白异常聚集成低聚体和原纤维，主要存在于神经元细胞。随着疾病的进展，路易小体遍布脑干，它们弥漫分布于大脑皮层，并深入边缘系统（海马和杏仁核等）、黑质或脑干其他核团（见表1）。采用抗α-突触核蛋白抗体进行免疫标记可提高诊断率。需要注意的是，路易小体并非DLB特有，PD等神经退行性疾病均可出现，但分布和严重程度不一，可以此对两者进行鉴别。
表1 评估典型路易体痴呆临床综合征相关的病理可能性表现
1.高度可能的DLB：具有新皮层弥散的路易小体及低或中度的AD样病理表现，或边缘系统路易小体及低度AD样病理表现。
2.中度可能的DLB：具有边缘系统为主的路易小体及中度AD样病理表现，或新皮层弥散的路易小体及高度AD样病理表现。
3.低度可能的DLB：具有以脑干为主的路易小体及任一程度的AD样病理表现，或以边缘系统为主的路易小体及高度AD样病理表现。
临床特征
诊断DLB的必要条件是出现痴呆，即出现进行性认知功能减退，且其严重程度足以影响患者的正常的社会和职业功能。有时注意力、执行功能和视觉功能的损害可能会早期出现，却并不一定出现显著或持续的记忆功能障碍，但是，随着疾病的进展，记忆障碍会变得非常明显。近年提出了前驱期DLB概念，其核心症状即主要是轻度认知障碍、谵妄和精神发作，见表2。
表2 诊断标准及很可能、可能的路易体痴呆（DLB）
1.核心临床特征（前3条可能早期出现且持续存在于整个疾病的病程中）：
➤波动性认知功能障碍：是DLB的最主要的特征，约有70%~90%的患者出现突发而又短暂的认知功能障碍，可持续几分钟、几小时或几天，同时伴有谵妄以及注意力和警觉性的显著下降。家属常述患者在日常生活中会出现行为不一致，言语不连贯，注意力不集中，反而记忆和命名功能相对保留。对于早期的认知筛查可采用临床波动量表和一日波动量表作为记录波动情况和严重程度（见表3、表4）。
表3 临床波动评估量表
表4 一日波动量表
➤反复出现生动的视幻觉：50%~80%的DLB患者复杂的视幻觉，大部分的视幻觉都是痛苦和可怕的场景，十分详细且生动，常在晚上发生，被描述为五颜六色的小动物或小矮人在房子里走来走去。视觉幻觉量表（NEVHI）是一种综合评估工具，有助于识别视觉幻觉的存在及其程度，可以作为其量化的评估工具（见表5、表6）。
表5 对视幻觉的筛选和对幻觉现象的评估
表6 视幻觉的时间评估
➤RBD：在高达80%的DLB患者存在RBD，但在临床中通常被低估。RBD是一种由反复出现的睡眠障碍引起的行为异常表现，与缺乏正常的快速眼动期睡眠有关。表现为出现反复的噩梦和行为，从说梦话、肢体舞动到更复杂的运动，如拳打脚踢，以至于伤害自己和家属。许多研究表明，孤立的RBD可能先于PD、PD痴呆（PDD）、多系统萎缩（MSA）和DLB等α-突触核蛋白病6~10年，而随着时间的推移，RBD的症状可能表现得不明显，甚至完全消失，可以在检查中使用梅奥波动综合量表（Mayo量表）进行评估（见表7）。需要注意的是，RBD在非痴呆患者中也很常见，例如，睡眠障碍、严重阻塞性睡眠呼吸暂停和周期性肢体运动，这些都必须通过仔细的病史询问和查体来避免假阳性的结果，多导睡眠图（PSG）可以协助判断RBD的存在。
表7 梅奥波动综合量表
➤出现帕金森综合征核心症状的一种或多种，包括静止性震颤、运动迟缓和肌强直。平衡问题和反复的跌倒在DLB患者中很常见，约占85%~89%，与PD相比，DLB的静止性震颤常不明显。国际运动障碍协会统一的帕金森病评定量表，是量化和估计运动障碍严重程度的重要工具。
2.支持性临床特征：
➤精神行为症状：精神行为症状（BPSD）包括情绪和行为障碍，如抑郁、焦虑、冷漠、妄想、谵妄和偏执等，并随着认知障碍的加重而恶化，有助于区别早期AD和DLB。DLB前驱期常会出现抑郁和冷漠的症状，需进行区别以制定治疗方案。妄想很少出现在DLB早期，但随着认知功能的下降，妄想出现的概率大幅度升高，明显增加护理负担。Capgras综合征是一种误认性幻觉，其特征是将外人误认为家庭成员或被看护人所熟悉的人，而不认识自己真正的家人。谵妄表现为认知功能下降，觉醒度改变，感知觉异常，往往由多种因素引起，如手术、感染、败血症、系统性疾病、使用或停用酒精和抗精神病药物等；长期反复的谵妄易导致进展性记忆力下降，乃至痴呆症状，其诊断需借助生物标志物。
➤自主神经功能障碍：30%~50%的DLB患者存在自主神经功能障碍，如直立性低血压（OH）、便秘、尿失禁、流口水、过度出汗和勃起功能障碍。便秘常存在于前驱期。OH的潜在神经病理可能是路易体沉积于中脑。反复跌倒和短暂无意识的原因也与OH有关。
生物标志物
➤指示性生物标志物
1.单光子发射计算机断层成像术（SPECT）或单电子发射计算机扫描（PET）成像显示基底节中多巴胺转运体（DAT）摄取减少。
2.123I-MIBG心肌扫描成像异常：123I-MIBG心肌闪烁显像可定量节后交感神经支配，其在路易体疾病中摄取减少，常用于区分可能的DLB和可能的AD。
3.多导睡眠图证实快速眼动期肌肉弛缓消失。
➤支持性生物标志物
1.CT/MRI扫描显示内侧颞叶结构相对保留。
2.SPECT/PET灌注成像/代谢扫描显示普遍低灌注或低代谢，FDG-PET成像显示枕叶活性下降，伴或不伴有扣带回岛征（指后扣带回活性异常增高）。
3.脑电图出现显著的后部慢波，且出现前α波和θ波之间周期性波动。
实验室检查
推荐意见：DAT-PET（Ⅰa类证据，A级推荐）；FDG-PET（Ⅰa类证据，A级推荐）；PIB-PET（Ⅲb类证据，B级推荐）；123I-MIBG（Ⅰa类证据，A级推荐）；PSG（Ⅰb类证据，A级推荐）；EEG（Ⅱb类证据，B级推荐）；CT/MRI（Ⅲb类证据，B级推荐）。
PDD和DLB鉴别要点
临床上DLB的鉴别诊断较难，尤其是在疾病的早期PDD和DLB的交叉重叠仍是难点，现从临床症状和检查中进一步鉴别两者之间的差别（见表8）。
表8 PDD和DLB的鉴别要点
DLB的治疗
➤药物治疗
➤认知药物治疗：多奈哌齐和卡巴拉汀（Ⅰa类证据，A级推荐）；美金刚（Ⅱa类证据，B级证据）；加兰他敏（Ⅲb类证据，B级推荐）。
➤精神行为症状（BPSD）的药物治疗：多奈哌齐、卡巴拉汀（Ⅰa类证据，A级推荐）；美金刚（Ⅰb类证据，A级推荐）；喹硫平（Ⅲb类证据，B级推荐）；奥氮平（C级推荐）；利培酮（C级推荐）；氯氮平（D级推荐）；5-羟色胺再摄取抑制剂（D级推荐）。
➤运动症状的药物治疗：左旋多巴（Ⅱb类证据，B级推荐）；唑尼沙胺（C级推荐）；金刚烷胺（D级推荐）。
➤RBD的药物治疗：氯硝西泮（Ⅲa类证据，B级推荐）；褪黑素（Ⅳ类证据，C级推荐）。
➤自主神经症状药物：尚无用于治疗的证据基础。药物推荐（Ⅴ类证据，D级推荐）。
➤非药物治疗
➤非药物疗法包括物理和作业疗法、锻炼、社交、认知疗法、行为疗法、强光疗法、环境改善、音乐疗法和其他潜在的替代疗法。非药物治疗建议（Ⅴ类证据，D级推荐）。
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