特殊冠心病人群的血压管理，这些你都清楚么？

高血压合并冠心病患者适宜的降压目标及优化的降压策略是预防心血管事件再发的关键。《高血压合并冠心病患者血压管理中国专家共识》针对确诊冠心病的高血压人群，旨在帮助内科医师规范化诊治冠心病患者的血压问题，优化冠心病患者二级预防中的血压管理，最大程度地减少共病患者的心血管事件再发风险，改善其临床结局。关于特殊冠心病人群的血压管理，共识主要涉及以下内容。

１合并糖尿病的冠心病患者的血压管理

（1）起始治疗时机：合并糖尿病的冠心病患者，当血压≥130/80 mmHg，在生活方式调整的同时应给予降压治疗。

（2）降压目标：合理的目标血压值应<130/80 mmHg，不低于120/70 mmHg，合并严重冠脉病变的患者DBP不低于60 mmHg。

（3）药物选择：

①RAS阻滞剂（ACEI/ARB）是首选药物。

②陈旧性心肌梗死及心绞痛发作的患者应该使用β受体阻滞剂。

③合并低血钾的患者可以应用醛固酮受体拮抗剂。

④血压控制不佳的患者可以应用噻嗪样利尿剂和二氢吡啶类钙离子拮抗剂。

（4）降压策略：

①降压药物首选ACEI/ARB，若血压控制不佳可联合应用二氢吡啶类钙离子拮抗剂和长效噻嗪样利尿剂（吲达帕胺）；β受体阻滞剂因其对糖代谢的影响，不作为一线用药。

②对于合并心肌梗死和左室收缩功能障碍的患者需要β受体阻滞剂时，建议应用α1β受体阻滞剂以减少代谢不良反应。

③由于钠-葡萄糖共转运蛋白2抑制剂（SGLT2i）的额外降压作用和心血管获益，对于合并冠心病的2型糖尿病患者，无论糖化血红蛋白（HbA1c）是否达标，推荐尽早使用SGLT2抑制剂。

推荐建议

合并糖尿病的冠心病患者的降压目标为<130/80 mmHg，不低于120/70 mmHg。首先考虑使用ACEI 或ARB；如需联合用药，应以ACEI 或ARB为基础。

２合并慢性肾脏疾病的冠心病患者的血压管理

（1）起始治疗时机：

①无/少量蛋白尿的慢性肾脏病（CKD）患者，当血压≥140/90 mmHg，在生活方式调整的同时，应该给予降压治疗。

②明显蛋白尿（24 h 尿蛋白定量≥1 g/24 h）的冠心病患者，若血压≥130/80 mmHg，在生活方式调整的同时，应给予降压治疗。

（2）降压目标：

①合理的目标血压值应<140/90 mmHg。出现明显蛋白尿的冠心病患者，血压目标值应<130/80 mmHg，不低于120/70 mmHg。

②维持性透析的CKD患者，血压值应<140/90 mmHg。

（3）药物选择：

①ACEI/ARB是首选药物，血清肌酐>2 mg/dL的患者中应谨慎使用。

②当估算肾小球滤过率（eGFR）<30 ml/min 时，噻嗪类利尿剂的作用受限，需换用袢利尿剂。

③不宜联用醛固酮受体拮抗剂与ACEI/ARB。

（4）降压策略：降压药物首选ACEI/ARB，若血压控制不佳可联合应用二氢吡啶类钙离子拮抗剂、β受体阻滞剂、利尿剂。

推荐建议

合并CKD的冠心病患者的降压目标：无/少量蛋白尿者为<140/90 mmHg，明显蛋白尿者为<130/80 mmHg。初始降压治疗应包括一种ACEI或ARB，单独或联合其他降压药，但不建议ACEI 和ARB 两药联合应用。

３合并稳定期脑卒中的冠心病患者的血压管理

（1）起始治疗时机：合并脑卒中的冠心病患者，若血压≥140/90 mmHg，在生活方式调整的同时应给予降压治疗。

（2）降压目标：

①缺血性脑卒中：合理的目标血压值应<140/90 mmHg。如患者不能降至140/90 mmHg以下，则降至可耐受的最低水平。若患者双侧颈动脉狭窄>70%，建议收缩压控制在150~170 mmHg。

②出血性脑卒中：合理的血压目标值是<140/90 mmHg，如果能耐受应<130/80 mmHg。

（3）药物选择：ACEI/ARB、利尿剂可作为首选药物。若血压控制不佳可联合应用二氢吡啶类钙离子拮抗剂、β受体阻滞剂。

（4）降压策略：脑卒中患者降压治疗过程中应避免出现重要器官供血不足。老年、严重体位性低血压患者更应谨慎降压，降压药物从单药小剂量开始，根据需要逐渐增加剂量。

推荐建议

急性期脑卒中患者应联合神经科共同参与患者降压方案制定。稳定期脑卒中患者降压药物的选择以及降压目标值应个体化，综合考虑药物、脑卒中特点和患者三方面因素。

３老年冠心病患者的血压管理

（1）起始治疗时机：年龄≥ 65岁，当血压≥140/90 mmHg，在生活方式调整的同时，应给予降压治疗；年龄≥ 80岁，当血压≥150/90 mmHg，在生活方式调整的同时应给予降压治疗。

（2）降压目标：合理的血压目标值是<140/90 mmHg，如果能耐受应<130/80 mmHg；年龄≥80岁的患者，血压目标值为<150/90 mmHg且DBP压不宜降至<60 mmHg。

（3）药物选择：

①ACEI/ARB、二氢吡啶类钙离子拮抗剂、β受体阻滞剂、利尿剂均可作为首选药物；

②单纯收缩期高血压可以首选利尿剂和二氢吡啶类钙离子拮抗剂。

（4）降压策略：

①初始治疗从单药小剂量开始，根据需要逐渐增加剂量，治疗过程中密切监测血压，避免低血压、低灌注等不良事件的发生；

②具体治疗方案根据冠心病不同类型和合并症制定。

推荐建议

65~79岁的老年人，血压目标值是<140/90 mmHg，如果能耐受应<130/80 mmHg；≥80岁的老年人，血压目标值为<150/90 mmHg且DBP不宜降至<60 mmHg。药物治疗从单药小剂量开始，根据需要逐渐增加剂量。

以上内容摘自：中国医疗保健国际交流促进会心血管病学分会. 高血压合并冠心病患者血压管理中国专家共识 [J] . 中华医学杂志, 2022, 102(10) : 717-728.

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