胆囊切除术前后是否应该使用抗生素？来看SIS指南

胆囊疾病的表现可从间歇性腹痛（症状性胆结石）到致命性疾病（如坏疽性胆囊炎），胆囊切除术是最常见的普通外科手术之一，广泛用于治疗胆囊疾病。虽然手术治疗急性胆囊炎的定义很明确，但胆囊切除术前后抗生素的应用对于降低发病率和死亡率的影响尚不清楚。近期，外科感染学会(SIS)发布了胆囊疾病行胆囊切除术患者的抗生素应用指南，为胆囊疾病患者进行胆囊切除术时使用抗生素提供指导建议。

问题和建议

Q1.对于因症状性胆石症行择期腹腔镜胆囊切除术的成人患者，围手术期应用抗生素与不应用抗生素相比，是否能降低发病率或死亡率?  

➤不建议在接受择期腹腔镜胆囊切除术的低风险患者围手术期常规应用抗生素。（1A）

Q2. 成人急性胆囊炎接受腹腔镜胆囊切除术的患者，围手术期应用抗生素与不使用抗生素相比，是否能降低发病率或死亡率?

➤目前的做法以及2018年东京指南建议在入院时应用抗生素治疗。对于急性胆囊炎行腹腔镜胆囊切除术的患者，推荐围术期应用抗生素。（2C）

Q3. 对于因症状性胆石症接受择期腹腔镜胆囊切除术的成人患者，术后应用抗生素与不应用抗生素相比，是否能降低发病率或死亡率?

➤不建议接受择期腹腔镜胆囊切除术的症状性胆石症患者在术后使用抗生素。（2C）

Q4. 对于成人轻度或中度(东京指南I或II级)胆囊炎接受腹腔镜胆囊切除术的患者，术后应用抗生素与不应用抗生素相比，是否能降低发病率或死亡率?

➤对于成人轻度或中度胆囊炎接受腹腔镜胆囊切除术的患者，不建议在术后使用抗生素。（1B）

Q5. 对于成人重症胆囊炎(东京指南III级)接受胆囊切除术的患者，术后应用抗生素合适疗程是多长？

➤对于成人重症胆囊炎(东京指南III级) 接受胆囊切除术的患者，应接受最长疗程为4天的抗生素治疗，虽然更短的治疗时间也可能是安全的。（1B）

特殊情况下的抗生素预防

➤中转开腹

由于患者的解剖异常或潜在疾病，有时需要中转开腹进行胆囊切除手术。由于切口的表面积更大，手术部位感染（SSI）的报告率较高，因此腹腔镜下和开腹手术的感染风险可能不同。

外科医生应该遵循标准的抗生素预防性指南进行开腹手术，而不是仅仅因为转换为开腹手术而延长抗生素的应用时间。2017年美国疾病控制与预防中心（CDC）预防SSI指南建议，对于清洁和清洁-污染的手术，无论是否存在引流管，都不应在手术切口关闭后在手术室使用额外的预防性抗生素。如果在治疗症状性胆石症或I/II级胆囊炎时发生中转开腹手术，对清洁-污染的病例应给予术前和术中抗生素预防，术后不应用抗生素。如果III级胆囊炎中转开腹，建议术后使用抗生素的时间不要超过4天。

➤存在胆囊造瘘管的胆囊切除术的抗生素预防

对于因共病(ASA 分级≥3级或Charlson共病指数≥4)或因胆囊炎太严重而不能进行手术的患者，经皮胆囊造瘘(PCT)仍是推荐的治疗方法。

建议在清洁-污染的胆道手术中应用适当的术前抗生素预防，除非出现脓肿或III级胆囊炎，否则术后不要继续使用抗生素。

➤抗生素和经内镜逆行性胰胆管造影术(ERCP)

有报道称术前ERCP是腹腔镜胆囊切除术后SSI的危险因素，但原因尚不明确。欧洲胃肠内镜学会（ESGE）和美国胃肠内镜学会（ASGE）指南推荐在没有胆管炎的情况下，除非引流不完全，否则不推荐在ERCP治疗胆道梗阻中应用抗生素预防。鉴于ERCP和胆囊切除术的证据等级较低，在胆囊切除术前后抗生素预防未发生变化。除非存在胆管炎，外科医生应根据胆囊炎的等级采取预防措施。

参考资料：Colling KP, Besshoff KE,et al.. Surgical Infection Society Guidelines for Antibiotic Use in Patients Undergoing Cholecystectomy for Gallbladder Disease. Surg Infect (Larchmt). 2022 Mar 31. doi: 10.1089/sur.2021.207. Epub ahead of print. PMID: 35363086.

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