高血压肾病诊断和治疗，来看最新专家共识！
高血压肾病是由长期血压增高引起肾内小动脉及细小动脉病变、管腔狭窄，继发缺血性肾实质损害，并导致肾小球硬化、肾小管萎缩和肾间质纤维化的一种疾病。如何诊断高血压肾病？对于高血压肾病患者，如何合理使用药物，更好地保护靶器官及延缓疾病进展？近日，我国发布《高血压肾病诊断和治疗中国专家共识（2022）》提出了具体的建议。
高血压肾病的诊断流程
图1 高血压肾病诊断流程
高血压肾病的血压控制目标
高血压肾病患者的血压控制目标应个体化，根据患者年龄、有无蛋白尿和糖尿病、不同CKD分期进行考量：
✓尿蛋白＞1 g/d的高血压肾病非透析患者，血压控制目标应＜130/80 mmHg，可耐受且肾功能稳定的非透析患者可进一步降低收缩压至＜120 mmHg；尿蛋白≤1 g/d的高血压肾病非透析患者，血压控制目标＜130/80 mmHg。
✓高血压肾病非透析患者若合并糖尿病，建议控制血压＜130/80 mmHg，有蛋白尿且耐受良好的患者可进一步控制收缩压水平＜120 mmHg。
✓年龄＞65岁高血压肾病非透析患者，如能耐受血压可逐渐降至＜140/90 mmHg。
✓血液透析患者收缩压需控制在130-160 mmHg。生活方式管理建议
控制体质量、适量运动和限制钠盐及蛋白质摄入等均是高血压肾病患者生活管理的重要内容。
✓中国高血压肾病患者首要任务为限盐，建议高血压肾病患者摄入的氯化钠＜5 g/d或钠＜2 g/d，并根据24 h尿钠进行评估和调整。
✓在营养师的指导下增加高血压肾病患者水果和蔬菜的摄入，但出现肾衰的患者则应限制高钾食物摄入。
✓高血压肾病患者蛋白质摄入建议见表1。
✓高血压肾病患者应进行中等强度的体育锻炼，每周至少150分钟的累计运动时间，或达到与其心血管功能和身体耐受相适应的水平。
表1 高血压肾病患者蛋白摄入建议
降压药物的选择
选择降压药物时，不仅要关注血压达标，同时也应关注如何改善肾脏预后，延缓肾功能衰竭的发生和发展。当CKD进展到3-5期，高血压肾病的治疗将不仅限于对血压的控制，还应包括所有的综合治疗措施，以延缓CKD的进展和防治相关并发症，例如纠正肾性贫血、改善矿物质和骨代谢异常，防治心血管病并发症等。
1 ACEI/ARB
✓高血压肾病的降压药首选ACEI和ARB，但当血清肌酐＞3.0 mg/dL（1 mg/dL=88.4 μmol/L）时，会增加不良事件（高钾血症、急性肾损伤）的发生率，建议减低剂量开始使用并监测血生化指标，逐步滴定到最大有效耐受剂量，不建议ACEI联合ARB使用。
2 MRA
✓eGFR＞30mL/（min•1.73 m²）的高血压肾病患者使用ACEI/ARB控制血压和尿蛋白效果不理想时，尤其是合并糖尿病及心脑血管病时，建议可联用非甾体醛固酮受体拮抗剂（MRA），但应注意对eGFR的评估以及肾功能和血钾的监测。
共识指出，在eGFR＞30mL/（min•1.73 m²）的CKD患者中使用非奈利酮，特别是合并糖尿病的患者，可能会带来较好的肾脏和心血管获益。
3 利尿剂
✓推荐容量负荷增加的高血压肾病患者联用利尿剂控制血压，eGFR＞30mL/（min•1.73 m²）的患者可考虑使用噻嗪类利尿剂；eGFR＜30mL/（min•1.73 m²）可考虑使用袢利尿剂。
4 CCB
✓推荐单用RAS抑制剂效果欠佳的高血压肾病患者联用CCB类药物，尤其是血液透析患者；有RAS抑制剂使用禁忌证的高血压肾病患者可以首选CCB类药物。
AASK研究证实雷米普利与氨氯地平联合应用可能是改善高血压肾动脉硬化患者预后的最佳方法。
5 β受体阻滞剂
✓心力衰竭或交感神经兴奋等心动过速症状明显的高血压肾病患者可考虑联用β受体阻滞剂，优先于联用CCB类药物。如无禁忌，首选推荐药物为卡维地洛。
卡维地洛与其他β受体阻滞剂相比，不增加胰岛素抵抗，同时在肾功能衰竭的患者中无蓄积，透析清除率几乎为零，并且高钾发生风险相对较低，因此可作为首选的β受体阻滞剂。
6 α受体阻滞剂
✓除外血压控制不良，不建议优先使用α受体阻滞剂。
7 直接肾素抑制剂
✓由于直接肾素抑制剂治疗高血压肾病的使用证据有限，联合ACEI或ARB可增加不良事件（高血钾、低血压、肌酐升高）的发生，因此不推荐高血压肾病患者使用直接肾素抑制剂。
参考文献：高血压肾病诊治中国专家共识组. 高血压肾病诊断和治疗中国专家共识(2022). 中华高血压杂志. 2022; 30(4): 307-317.
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