肾血管重建术，AHA明确优劣势、适用人群与诊治时机

导读

肾血管疾病是继发高血压和肾脏缺血的主要原因。然而，近年来的前瞻性研究表明肾血管重建术并未比药物治疗更加有效。这些结果不仅减少了肾血管重建术的临床应用，也使大多数指南和共识认为肾血管重建术的受益有限。同时，指南和共识也未确立哪些临床人群更适宜肾血管重建术。

2022年6月16日，美国心脏协会（AHA）发表了一项重要的科学声明，明确了肾血管重建术的优劣势和适用人群。同时，该声明也探讨了肾血管重建术的技术和手段。（）

肾血管重建术的优劣势

大量观察性研究发现，对短期肾动脉闭塞患者行外科血管重建术后，患者血压明显降低，肾功能恢复。有研究发现，血管重建术可以改善部分肾动脉粥样硬化症（ARVD）和纤维肌发育不良（FMD）患者的血压，但是并非所有患者的血压都下降了。这表明除了血管因素外，或许还有肾素-血管紧张素-醛固酮系统的激活和/或血压的持续升高所致其他病变。

一些关于支架技术的前瞻性观察研究发现，支架可改善患者血压，平均血压降低10~20mmHg，并且一些个体的反应更大。有学者认为，手术与药物相结合将进一步减缓慢性肾脏病（CKD）和心力衰竭的进展。

然而，近年来一些局限于ARVD的前瞻性研究表明，肾血管重建术对患者无显著益处。有些研究认为，在中度ARVD患者中，接受肾血管重建术是没有必要的。目前，在欧洲和美国，ARVD患者接受肾血管重建术的使用率已经大幅下降。

适用人群

下表（表1）汇集了肾血管重建术的适用人群和临床特征。

表1 肾血管重建术的适用人群和临床特征

肾血管重建术的技术考虑

1

经皮血管重建术

最近的研究报告显示，尽管支架直径和进入路径不同，但几乎100%的受试者都能成功进行血管重建术。常见的进入路径为股动脉，但是桡动脉或肱动脉入路也是可选的。在直径方面，目前则有0.035英寸和0.014英寸，其中后者并发症发生率更低。FMD病变推荐单独用球囊型血管成形术，而ARVD病变则采用支架置入治疗，因为支架置入治疗更利于血管通畅和防止再狭窄。

2

潜在的并发症

置入肾动脉支架的潜在并发症包括动脉粥样硬化栓塞、夹层、肾动脉破裂和血栓。上述并发症的发生率为3%至5%。可以使用特殊的保护装置来降低并发症发生风险，如支架直径缩小设备。此外，大部分再狭窄是无症状的，但是可通过超声检查发现狭窄，其发生率在13%至39%之间。

3

累及肾脏附件

肾动脉狭窄不仅可累及肾脏，还可累及其他肾脏附件。在累及肾脏附件的情况下，患者不仅需要肾脏主动脉的血管重建术，还需要副动脉的血管重建术。与肾脏主动脉（直径5~7mm）相比，副动脉的直径（2~3.5mm）较小，因此需要放置特殊洗脱支架。值得注意的是，就算是肾脏附件相关动脉狭窄，也可能引起高血压以及肾脏功能下降。

4

开放性肾血管重建术

与经皮肾血管重建术不同，开放性肾血管重建术不是首选，其每年手术例数相对较少，已从每10万人发生1.3例下降至0.3例。主要原因与并发症和死亡风险较高相关。然而，开放性肾血管重建术是挽救既往手术失败、动脉分叉、远端肾动脉狭窄或复杂情况患者的不二之选。

5

肾外血管重建术

除了肾动脉狭窄外，患者还可能发生多处动脉狭窄，因此开腹主动脉重建技术可以一次性解决所有血流动力学异常。然而，具体手术方案需根据患者情况进行个体化设置。

参考文献：

1. Bhalla V, Textor SC, Beckman JA, et al. Revascularization for Renovascular Disease: A Scientific Statement From the American Heart Association. Hypertension. 2022 Jun 16:101161HYP0000000000000217.

>>>直接点击阅读：

精彩回顾（点击查看）

❤  2021版美国冠脉血运重建指南发布，十大要点速览！❤  动脉粥样硬化性颈动脉和椎动脉疾病的防治，ESVS指南发布！❤ 《终末期糖尿病肾脏病肾替代治疗的中国指南》发布！❤  特殊冠心病人群的血压管理，这些你都清楚么？❤  非血运重建ACS患者抗血小板治疗专家共识更新啦！