《国家基层糖尿病防治管理手册（2022）》发布！重要图表一览~

是为配合使用而制定。基于卫生行政部门的管理要求和新近发布的相关领域研究证据，在糖尿病的管理要求、筛查、诊断、治疗、低血糖的识别和处理及慢性并发症检查等方面进行了更新。

糖尿病诊断与分型

1.糖尿病的诊断

目前我国糖尿病的诊断以静脉血浆葡萄糖为依据，毛细血管血糖值仅作为参考，诊断标准见下表。

糖尿病诊断标准

注：

➤典型糖尿病症状包括烦渴多饮、多尿、多食、不明原因体重下降；

➤随机血糖指不考虑上次用餐时间，一天中任意时间的血糖，不能用来诊断空腹血糖受损或糖耐量减低，随机血糖≥11.1 mmol/L适用于协助诊断具有典型糖尿病症状的患者；

➤空腹状态指至少8h没有进食；

➤OGTT为口服葡萄糖耐量试验；

➤HbA1c 为糖化血红蛋白A1c，推荐在采用标准化检测方法且有严格质量控制（美国国家糖化血红蛋白标准化计划、中国糖化血红蛋白一致性研究计划）的医疗机构，可以将HbA1c≥6.5% 作为糖尿病的补充诊断标准；

➤急性感染、创伤或其他应激情况下可出现暂时性血糖升高，不能以此时的血糖值诊断糖尿病，须在应激消除后复查，再确定糖代谢状态。

2.糖尿病的分型

采用世界卫生组织（WHO）1999年糖尿病的分型体系，将糖尿病分为4种类型，即1型糖尿病、2型糖尿病、特殊类型糖尿病和妊娠期糖尿病。2型糖尿病与1型糖尿病主要鉴别点见下表。

2型糖尿病与1型糖尿病主要鉴别点

2型糖尿病的综合控制目标

➤糖尿病的治疗应遵循综合管理的原则，包括控制高血糖、高血压、血脂异常、超重肥胖、高凝状态等心血管多重危险因素，在生活方式干预的基础上进行必要的药物治疗，以提高糖尿病患者的生存质量和延长预期寿命。

➤同时也要遵循个体化原则，根据患者的年龄、病程、预期寿命、并发症或合并症病情严重程度等确定个体化的控制目标。

中国2型糖尿病综合控制目标

注：体重指数（BMI）=体重/身高的平方（kg/m^2）；1 mmHg=0.133 kPa

糖化血红蛋白A1c（HbA1c）分层目标值建议

注：HbA1c分层目标适用于18岁及以上成年人。

➤年龄≥60岁的老年糖尿病血糖控制标准可参照下表。

根据患者健康状况分层的老年糖尿病患者血糖、血压、血脂治疗建议

2型糖尿病的降糖治疗

1.降糖路径

2型糖尿病的治疗应根据患者病情等综合因素制定个体化方案。生活方式干预是2型糖尿病的基础治疗措施，应贯穿于糖尿病治疗的始终。

➤如果单纯生活方式干预不能使血糖控制达标，应开始单药治疗，2型糖尿病药物治疗的首选是二甲双胍。若无禁忌证且能耐受药物者，二甲双胍应一直保留在糖尿病的治疗方案中。

➤有二甲双胍禁忌或不耐受二甲双胍的患者可根据情况选择胰岛素促泌剂、α-糖苷酶抑制剂、噻唑烷二酮类（TZDs）、二肽基肽酶Ⅳ抑制剂（DPP-4i）、钠-葡萄糖共转运蛋白2抑制剂（SGLT-2i）或胰高糖素样肽-1受体激动剂（GLP-1RA）。

➤如单独使用二甲双胍治疗血糖未达标，则应加用不同机制的口服或注射类降糖药物进行二联治疗。

➤二联治疗3个月不达标的患者，应启动三联治疗，即在二联治疗的基础上加用一种不同机制的降糖药物。

➤如三联治疗中未包括胰岛素而血糖不达标，可加用胰岛素治疗；如三联治疗已包括胰岛素而血糖仍不达标，则应将治疗方案调整为多次胰岛素治疗（基础胰岛素加餐时胰岛素注射或每日多次预混胰岛素注射）。

图 基层2型糖尿病患者降糖治疗路径

➤对于有条件的基层医疗机构推荐以下原则，即当患者合并ASCVD或有高危因素（指年龄≥55岁并伴有冠状动脉或颈动脉或下肢动脉狭窄≥50%或左心室肥厚）、心力衰竭或慢性肾脏病，不论其HbA1c是否达标，只要没有禁忌，可考虑在二甲双胍的基础上加用SGLT-2i或GLP-1RA，具体治疗路径可参见《中国2型糖尿病防治指南（2020年版）》。

2.降糖药物整理汇总（未包括胰岛素）

基层医疗机构应根据患者的具体病情制定治疗方案，并指导患者使用药物。临床应用时还需要参照药物说明书，必要时咨询药剂专业人员。胰岛素以外的常用降糖药物见下表。

常用降糖药（未包括胰岛素）

3.患者肾功能分期与口服降糖药物的使用

不同肾功能分期口服降糖药物的使用见下表。

不同肾功能分期口服降糖药物的使用

4.胰岛素治疗

➤2型糖尿病患者经过生活方式和口服降糖药联合治疗3个月，若血糖仍未达到控制目标，应及时起始胰岛素治疗。

➤2型糖尿病患者的胰岛素起始治疗可以采用每日1~2次胰岛素皮下注射，每日1次胰岛素治疗者往往需要联合应用口服降糖药物。

➤对于HbA1c≥9.0%或空腹血糖≥11.1 mmol/L同时伴明显高血糖症状的新诊断2型糖尿病患者可考虑短期（2周至3个月）胰岛素强化治疗或及时转诊。

常用胰岛素及其作用特点

2型糖尿病的降压治疗

1.何时起始降压治疗

糖尿病患者的血压水平如果超过120/80 mmHg即应开始生活方式干预以预防高血压的发生。血压≥140/90 mmHg者可考虑开始药物降压治疗。糖尿病患者血压≥160/100 mmHg或高于目标值20/10 mmHg时应立即开始降压药物治疗，并可以采取联合治疗方案。

生活方式干预是控制高血压的重要手段，主要包括健康教育、减少钠盐摄入、合理膳食、规律运动、不吸烟、不饮酒、控制体重、减轻精神压力、保持心理平衡等。

2.降压目标

➤一般糖尿病合并高血压患者，在安全达标的前提下降压目标应<130/80 mmHg（1mmHg=0.133 kPa）；

➤糖尿病伴严重冠心病或年龄在65~80岁的老年患者，可采取相对宽松的降压目标值，控制在140/90 mmHg以下；

➤80岁以上患者或有严重慢性疾病（如需要长期护理、慢性疾病终末期）者，血压可控制在150/90 mmHg以下。

➤对于伴有缺血性心脏病的老年高血压患者，在强调收缩压达标的同时应关注舒张压，舒张压不宜低于60 mmHg。

3.降压药物的选择

降压药物选择时应综合考虑降压疗效、对心脑肾的保护作用、安全性和依从性以及对代谢的影响等因素。五类降压药物［血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）、血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）、利尿剂、钙通道阻滞剂、β受体阻滞剂］均可用于糖尿病患者，其中ACEI或ARB为糖尿病合并蛋白尿或慢性肾脏病患者的首选药物。

为达到降压目标，通常需要多种降压药物联合应用。联合用药推荐以ACEI或ARB为基础的降压药物治疗方案，可以联合钙通道阻滞剂、小剂量利尿剂或选择性β受体阻滞剂。在联合方案中更推荐单片固定复方制剂（ARB/钙通道阻滞剂、ARB或ACEI/利尿剂）。固定复方制剂在疗效、依从性和安全性方面均优于上述药物自由联合。

 常用降压药

注：-为药品说明书中未标注针对高血压的最大用量；建议按常规用量使用

4.不同肾功能分期降压药物的使用

不同肾功能分期降压药物的使用见下表。

不同肾功能分期降压药物的使用

2型糖尿病的调脂治疗

进行调脂药物治疗时，LDL-C目标值：有明确ASCVD病史患者LDL-C<1.8 mmol/L，无ASCVD病史的糖尿病患者LDL-C<2.6 mmol/L。

临床首选他汀类调脂药物。起始宜应用中等强度他汀，根据个体调脂疗效和耐受情况，适当调整剂量，若LDL-C水平不能达标，可与其他调脂药物联合使用（如依折麦布），针对极高危患者若他汀联合依折麦布 4~6 周后仍不达标，可加用前蛋白转化酶枯草溶菌素/kexin 9型（PCSK-9）抑制剂，能获得安全有效的调脂效果，可进一步降低心血管风险。如果LDL-C基线值较高，现有调脂药物标准治疗3个月后，难以使LDL-C降至所需目标值，则可考虑将LDL-C至少降低50%作为替代目标。LDL-C达标后，若TG水平仍高，可在他汀类治疗基础上加用降低TG药物如贝特类。如果空腹TG≥5.7 mmol/L，为了预防急性胰腺炎，首先使用降低TG的药物。常用调脂药物见下表。

常用调脂药物

 不同肾功能分期调脂药物的使用

参考资料：

[1]蔡淳,贾伟平.推进医防融合的糖尿病全程健康管理——《国家基层糖尿病防治管理指南（2022）》解读[J]. 中华内科杂志, 2022, 61(7): 713-716. DOI: 10.3760/cma.j.cn112138-20220329-00222

[2]中华医学会糖尿病学分会, 国家基层糖尿病防治管理办公室. 国家基层糖尿病防治管理手册（2022）[J]. 中华内科杂志, 2022, 61(7): 717-748. DOI: 10.3760/cma.j.cn112138-20220509-00350

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