糖尿病防治管理，基层医疗机构应该怎么做？

我国基层糖尿病防治任务艰巨，防治能力和健康管理的同质化水平亟待提高。为了指导基层医务人员为居民提供综合性、连续性的糖尿病健康管理服务，国家卫生健康委员会基层卫生健康司委托中华医学会成立国家基层糖尿病防治管理办公室，组织糖尿病相关领域及基层医疗卫生专家共同制定了《国家基层糖尿病防治管理指南》，本文将对近期刚刚发布的2022版指南核心更新内容进行整理分享。

一、各级基层医疗卫生机构应该配置哪些基本设备和药物？

1. 社区卫生服务中心、乡镇卫生院

必备设备：身高体重计、测量腰围的软尺、血压计、便携式血糖仪、生化分析仪、尿常规分析仪、128 Hz音叉、10g尼龙单丝、叩诊锤、视力表；

其他应配备设备：血常规分析仪、心电图机；

有条件的机构可配备糖化血红蛋白A1c（HbA1c）检测仪、眼底镜、免散瞳眼底照相机、持续葡萄糖监测仪；鼓励配备通过信息系统实现数据实时上传的检测设备等。

2. 社区卫生服务站、村卫生室社区卫生服务站、村卫生室应至少配备身高体重计、测量腰围的软尺、便携式血糖仪、血压计、视力表等。

基层医疗卫生机构应配备下述5大类降糖基本药物，即二甲双胍、胰岛素促泌剂、α‑糖苷酶抑制剂、噻唑烷二酮类（TZDs）药物和胰岛素。

有条件的基层医疗机构可配备二肽基肽酶Ⅳ抑制剂（DPP‑4i）、钠‑葡萄糖共转运蛋白2 抑制剂（SGLT‑2i）、胰高糖素样肽‑1 受体激动剂（GLP‑1RA）。有条件的基层医疗机构还可配置中药饮片、中成药。

二、基层医疗机构健康管理流程

为了使基层患者血糖、血压、血脂综合控制达标，减少或延缓并发症的发生，降低致残率和早死率，基层医疗卫生机构应承担糖尿病的健康教育、筛查、诊断、治疗及健康管理工作，识别出不适合在基层诊治的糖尿病患者并及时转诊。

图1 基层糖尿病健康管理流程图

三、药物治疗方案决策路径

2型糖尿病的治疗应根据患者病情等综合因素制定个体化方案。生活方式干预是2型糖尿病的基础治疗措施，应贯穿于糖尿病治疗的始终。如果单纯生活方式干预不能使血糖控制达标，应开始单药治疗，2 型糖尿病药物治疗的首选是二甲双胍。若无禁忌证且能耐受药物者，二甲双胍应一直保留在糖尿病的治疗方案中。有二甲双胍禁忌证或不耐受二甲双胍的患者可根据情况选择胰岛素促泌剂、α‑糖苷酶抑制剂、TZDs、DPP‑4i、SGLT‑2i 或GLP‑1RA。

如单独使用二甲双胍治疗而血糖未达标，则应加用不同机制的口服或注射类降糖药物进行二联治疗。

二联治疗3个月不达标的患者，应启动三联治疗，即在二联治疗的基础上加用一种不同机制的降糖药物。如三联治疗中未包括胰岛素而血糖不达标，可加用胰岛素治疗；如三联治疗已包括胰岛素而血糖仍不达标，应将治疗方案调整为多次胰岛素治疗（基础胰岛素加餐时胰岛素或每日多次预混胰岛素）。

图2 基层2型糖尿病患者降糖治疗路径

四、糖尿病急性并发症识别和处理

1. 低血糖

常见诱因：进食不足；运动量增加；酒精摄入；药物过量；糖尿病自主神经病变；肝肾功能不全等。

低血糖的识别：如糖尿病患者出现交感神经过度兴奋（如心悸、焦虑、出汗、头晕、手抖、饥饿感等）或中枢神经系统症状（如神志改变、认知障碍、抽搐和昏迷）时应考虑低血糖的可能，及时检测血糖。

诊断标准：糖尿病患者只要血糖水平≤3.9 mmol/L就属于低血糖范畴。

处理：血糖≤3.9 mmol/L 即需要补充葡萄糖或含糖食物。意识清楚者给予口服15~20g糖类食品（葡萄糖为佳）；意识障碍者给予50%葡萄糖溶液20~40 ml静脉注射。每15分钟监测血糖1次。如血糖仍≤3.9 mmol/L，再给予15~20g 葡萄糖口服或50% 葡萄糖溶液20~40 ml 静脉注射；如血糖在3.9 mmol/L 以上，但距离下一次就餐时间在1h 以上，给予含淀粉或蛋白质食物；如血糖≤3.0 mmol/L，继续给予50%葡萄糖溶液60 ml静脉注射。如低血糖仍未纠正，给予静脉输注5% 或10% 葡萄糖溶液，并在监护下及时转诊。低血糖诊治流程详见图3。

图3 低血糖诊治流程

预防策略：糖尿病患者应加强血糖自我监测；定时定量进餐；选择适合的运动方式；避免酗酒及空腹饮酒；对有低血糖尤其是严重低血糖或反复发生低血糖的患者应放宽血糖控制目标，及时调整治疗方案；糖尿病患者应常规随身备用碳水化合物类食品，一旦发生低血糖，立即食用。

2. 高血糖危象

高血糖危象包括糖尿病酮症酸中毒（DKA）和高血糖高渗状态（HHS）。临床上糖尿病患者如出现原因不明的恶心、呕吐、腹痛、酸中毒、脱水、休克、神志改变、昏迷，尤其是呼吸有酮味（烂苹果味）、血压低而尿量多者，且血糖≥16.7 mmol/L，应考虑高血糖危象，尽快转诊。转诊前推荐建立静脉通道，给予静脉输注生理盐水补液治疗。

五、转诊标准

（一）上转至二级及以上医院的标准

1. 诊断困难和特殊患者

➤初次发现血糖异常，临床分型不明确者；

➤妊娠和哺乳期妇女血糖异常者。

2. 治疗困难

➤原因不明或经基层医生处理后仍反复发生低血糖者；

➤血糖、血压、血脂长期治疗不达标者；

➤血糖波动较大，基层处理困难，无法平稳控制者；

出现严重降糖药物不良反应难以处理者。

3. 并发症严重

➤糖尿病急性并发症：严重低血糖或高血糖伴或不伴有意识障碍（糖尿病酮症；疑似为DKA、HHS或乳酸性酸中毒）*；

➤糖尿病慢性并发症（视网膜病变、肾脏病、神经病变、糖尿病足或周围血管病变）的筛查、治疗方案的制定和疗效评估在社区处理有困难者；

➤糖尿病慢性并发症导致严重靶器官损害需要紧急救治者［急性心脑血管病；糖尿病肾脏病导致的肾功能不全（eGFR<60 ml·min^-1·1.73m^-2）或大量蛋白尿；糖尿病视网膜病变导致的严重视力下降；糖尿病外周血管病变导致的间歇性跛行和缺血性疼痛、糖尿病足溃疡或严重足畸形等］* 。

带*号的需紧急转诊。

4. 其他

医生判断患者需上级医院处理的情况或疾病时。

（二）  转回基层医疗卫生机构的标准

➤初次发现血糖异常，已明确诊断和确定治疗方案且血糖控制比较稳定。

➤糖尿病急性并发症治疗后病情稳定。

➤糖尿病慢性并发症已确诊、制定了治疗方案并评估疗效，且病情已得到稳定控制。

➤其他经上级医疗机构医生判定可以转回基层继续治疗管理的患者。

六、糖尿病健康管理

1. 建立档案

初诊糖尿病患者由基层医疗机构在建立居民健康档案的基础上，建立糖尿病患者管理档案。糖尿病患者的健康管理档案至少应包括健康体检、年度评估和随访服务记录。随着信息化系统的不断完善，医疗卫生服务信息的互联互通，患者的就诊记录、转诊、会诊以及住院记录均应纳入健康档案内容。电子档案按照国家相关规定进行管理。纸质档案由责任医务人员或档案管理人员统一汇总、及时归档。

2. 健康评估

基层医疗卫生机构应对糖尿病患者进行初诊评估和年度评估，评估主要内容包括疾病行为危险因素、并发症及并存临床情况、体格检查及辅助检查信息、用药情况、生活方式等，同时进行针对性健康指导。

3. 随访与管理建议

按照“国家基本公共卫生服务规范（第三版）”对2 型糖尿病患者开展健康管理服务。有条件的地区可开展糖尿病前期人群的干预管理。基层2 型糖尿病患者随访服务记录表及糖尿病前期人群的干预管理内容详见《国家基层糖尿病防治管理手册》。基层医疗卫生机构在对糖尿病患者的诊疗过程中应当按照“糖尿病分级诊疗服务技术方案”（国卫办医函［2015］1026 号）开展临床检查，具体内容和频次见表1。

表1 糖尿病患者并发症及合并疾病的检查要求

以上内容来源：中华医学会糖尿病学分会, 国家基层糖尿病防治管理办公室. 国家基层糖尿病防治管理手册（2022）[J] . 中华内科杂志,2022,61(7):717-748.

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