美国糖尿病综合指南更新，10大核心要点看这里！

《美国临床内分泌医师学会临床实践指南：制定糖尿病综合护理计划（2022年更新）》是对2015版的更新。主要内容涉及糖尿病的筛查、诊断、血糖目标、血糖监测，糖尿病合并症和并发症的管理，糖尿病前期以及1型和2型糖尿病的治疗和患者教育等相关内容，共提出170条实践建议，本文汇总10大主要核心要点。

核心要点一：筛查糖尿病，建议从35岁开始

指南指出，2型糖尿病以β细胞胰岛素分泌能力的进行性丢失和胰岛素敏感性缺陷为特征。T2D通常无明显症状，患者可以多年“未确诊”，建议所有年龄≥35岁伴有危险因素的成年人进行糖尿病筛查。

核心要点二：关注单基因糖尿病，月龄＜6的患者应重点考虑

单基因糖尿病包括新生儿糖尿病和多种遗传原因的非自身免疫性糖尿病，也称为青少年发病的成人型糖尿病（MODY，maturity-onset diabetes of the young）。

指南建议，对于出现糖尿病非典型表现、临床病程或治疗反应的儿童青少年患者，临床医生应考虑评估单基因糖尿病的可能。月龄不足6个月出现糖尿病的婴幼儿患者，大多数伴有单基因原因，因为自身免疫性1型糖尿病很少在这个时候发生。

核心要点三：糖尿病的常规药物治疗

1.2型糖尿病的药物治疗：二甲双胍通常是首选药物

指南指出，二甲双胍通常是T2D的首选初始治疗药物。如果确定存在ASCVD、HF和/或CKD的高风险，临床医生应针对患者特定情况，开具经证明有效的GLP-1RA或SGLT2i，这一决定可独立于血糖控制状况、血糖目标或当前治疗方案。

➤新诊断T2D且HbA1c≥7.5%的患者，单药治疗不太可能达到HbA1c目标，应考虑早期联合药物治疗，通常包括二甲双胍加另一种不易导致低血糖的药物，特别是GLP-1RA、SGLT2i或二肽基肽酶4抑制剂（DPP-4i）。

➤新诊断T2D且HbA1c≥9%或HbA1c水平高于目标≥1.5%的患者，应在改变生活方式的同时，开始二药或三药联合，通常包括二甲双胍。

➤如果有明显的高血糖症状或体征，尤其包括分解代谢（如体重减轻）或HbA1c>10%或血糖水平很高（≥16.7mmol/L），建议给予基础胰岛素联合非胰岛素治疗。

➤已开始服用二甲双胍的T2D患者应继续服用，除非出现不耐受或禁忌症。当需要加强降糖治疗时，应在二甲双胍中添加其他药物。

➤若需要GLP-1RA或胰岛素强化降糖治疗，应首选GLP-1RA。如果需进一步强化，应给予基础胰岛素（长效基础胰岛素类似物为首选）或转换为基础胰岛素和GLP-1 RA的固定比例组合[甘精胰岛素U100+利司那肽（GlarLixi）或胰岛素德谷胰岛素+利拉鲁肽（IdegLira）]。

➤当非胰岛素降糖治疗未能达到目标血糖控制或患者出现症状性高血糖时，应为T2D患者开具胰岛素。

2.1型糖尿病的药物治疗：新技术助力血糖管理

指南指出，理想的胰岛素方案应根据个人需求和血糖目标进行个性化制定，以更好地模拟生理性胰岛素，维持血糖接近正常，防止糖尿病并发症的发展和进展，同时尽量减少低血糖，并为特定的日常生活情况/场景提供特殊化调整。

所有T1D患者均应接受胰岛素治疗。对于大多数T1D患者来说，建议采用生理胰岛素替代方案，即“基础胰岛素+餐时胰岛素”。对于大多数T1D患者，胰岛素方案通常包括使用胰岛素类似物，并包括以下方法：

➤MDI通常包括每天皮下注射1至2次基础胰岛素，以抑制酮体生成和糖异生，控制餐间和隔夜血糖，以及每次餐前皮下注射膳食胰岛素或使用吸入胰岛素，以控制与餐相关的血糖波动。CGM是所有T1D患者首选的血糖监测方法。

➤胰岛素泵疗法（CSII）可以改善（或增强）血糖控制，适合部分糖尿病患者。

➤自动胰岛素输送系统（AIDs）包括一个胰岛素泵，一个综合的CGM和软件算法，旨在更好地模拟生理胰岛素替代和实现血糖目标。这项技术已被证明可以增加TIR，同时经常减少或至少不会增加低血糖风险。

➤开环胰岛素系统：若患者不喜欢或无法使用AID，建议使用开环胰岛素系统来管理接受强化胰岛素治疗的糖尿病患者。

核心要点四：糖尿病肾病管理，推荐GLP-1RA、SGLT2i和非奈利酮

对于糖尿病肾病，指南使用DKD取代了旧术语“DN”，后者指的是结节性肾小球硬化和肾小球基底膜增厚的特定肾小球病变，而新证据表明糖尿病也会引起其他多种类型的结构性肾损伤；“糖尿病合并CKD”则是指糖尿病伴有eGFR水平降低和/或蛋白尿，无明确原因。指南建议，在T1D患者诊断后5年或T2D患者诊断时开始，每年进行肾功能评估。

有关DKD或糖尿病合并CKD的管理建议：

➤建议对糖尿病合并CKD患者进行个体化的血糖、血压、血脂控制，建议戒烟以降低CKD和CVD的进展。对于合并白蛋白尿的T1D或T2D或者，推荐使用ARB或ACEi以降低DKD或CKD进展。

➤对于T2D合并CKD且eGFR≥20mL/min/1.73m²的患者，推荐经证实获益的SGLT2i作为基础治疗，以减少CKD进展和CVD风险。

➤对于T2D合并DKD或糖尿病伴CKD且eGFR≥15mL/min/1.73 m²的患者，推荐经证实获益的GLP-1RA，以降低ASCVD风险和蛋白尿进展。

➤对于eGFR≥25mL/min/1.73 m²，血清钾水平正常，出现蛋白尿（ACR≥30mg/g）且已使用肾素-血管紧张素系统抑制剂最大耐受剂量治疗的T2D患者，推荐使用经证实可带来肾脏和心血管疾病获益的非甾体类盐皮质激素受体拮抗剂（非奈利酮）。

图1 CKD分级、进展风险、建议就诊频率等

核心要点五：ASCVD、心衰和卒中的管理，推荐使用GLP-1RA、SGLT2i、吡格列酮

1.有关「ASCVD」的管理

➤对于T2D患者和确诊为ASCVD的患者或ASCVD高危患者，无需考虑是否采用其他降糖或CV治疗以及HbA1c目标，均应使用经证明有CV益处的GLP-1RA来降低心肌梗死、卒中或CV死亡的风险。

➤对于T2D合并ASCVD或伴极高ASCVD风险的患者，无需考虑是否使用其他降糖或CV治疗以及HbA1c目标，均应使用经证实有CV益处的SGLT2i，来降低因HF住院、重大不良心血管事件或CV死亡风险。

2.有关「心衰」的管理

➤对于T2D合并HF患者（无论射血分数、背景降糖/HF治疗策略或A1C目标），建议使用经证实有HF益处的SGLT2i，以降低因HF住院或CV死亡风险，并改善HF相关症状。

3.有关「卒中」的管理

➤对于T2D合并ASCVD或伴ASCVD高危风险人群，建议使用经证实可降低卒中风险的GLP-1RA。对于伴有胰岛素抵抗、糖尿病前期或T2D患者，若既往出现短暂性脑缺血发作/卒中，应考虑使用吡格列酮降低卒中复发的风险。

图2 2型糖尿病和动脉粥样硬化性心血管病患者的降糖治疗

核心要点六：血糖控制目标应遵循“个体化原则”

指南指出，血糖目标应根据患者预期寿命、糖尿病病程、是否存在微血管/大血管并发症/心血管疾病风险因素/合并症/低血糖风险以及患者认知和心理状态个体化制定。

➤在保证安全的前提下，建议大多数非妊娠成人以HbA1c≤6.5%为血糖控制目标。在这一目标下，空腹血糖可能需要达到<6.1mmol/L，餐后2小时血糖可能需要达到<7.8mmol/L。

➤对于有严重低血糖史、低血糖意识不清、预期寿命有限、晚期肾病、多种合并症或糖尿病长病程患者，若付出巨大努力，仍难以达到HbA1c目标，只要患者没有高血糖相关症状，建议放宽血糖控制目标（HbA1c 7%~8%）。

➤对于重症监护病房（ICU）和非ICU环境中的大多数高血糖住院患者，在保证安全的前提下，建议血糖目标范围为7.8~10.0mmol/L。

核心要点七：建议以“＜130/80mmHg”作为血压控制目标

指南建议，将“<130/80mmHg”作为大多数T1D、T2D或糖尿病前期患者的推荐血压（BP）目标。建议对高血压患者进行治疗性生活方式干预，包括体重管理、减少钠摄入、规律运动等。

若生活方式的改变无法实现血压目标，建议给予抗高血压药物治疗。根据降压疗效来选择降压药物，并预防或减缓微血管和大血管疾病进展。使用血管紧张素转换酶（ACE）抑制剂或血管紧张素II受体阻滞剂（ARB）控制血压，延缓糖尿病患者DKD或慢性肾病（CKD）的进展。

根据需要加强药物治疗，以实现BP目标。降压治疗可能包括ACEi或ARB与以下任何药物的组合：利尿剂、钙通道拮抗剂、α-β联合受体阻滞剂和新一代β受体阻滞剂。考虑使用盐皮质激素受体拮抗剂治疗顽固性高血压。

核心要点八：对于ASCVD高危人群，均应使用中等强度他汀类药物

所有患有糖尿病前期、40岁以上T1D或T2D的患者应在诊断时进行血脂检查（空腹或非空腹），每年评估心血管（CV）和代谢性疾病风险，并根据需要每隔一段时间监测治疗以实现血脂目标。

➤对于ASCVD高风险人群，无论糖尿病类型或状态如何，均应使用中等强度他汀类药物。

➤对于ASCVD更高风险的人群[T2D伴有≥2个ASCVD危险因素，如老年、高血压、CKD 3a期、吸烟、ASCVD早发家族史（男性<55岁/女性<65岁）、低HDL-C或非HDL-C高等]，无论基线LDL-C水平如何，均应使用高强度他汀类药物。

➤对于ASCVD事件极高风险人群（当前伴有ASCVD或靶器官损伤），根据需要使用高强度他汀类药物加上其他治疗，以达到血脂目标。

➤ASCVD高风险人群的治疗目标是LDL-C<100 mg/dL、载脂蛋白B（apo B）<90 mg/dL和非HDL-C<130 mg/dL；更高风险患者的治疗目标是LDL-C<70 mg/dL、apo B<80 mg/dL和非HDL-C<100 mg/dL；极高风险患者的治疗目标包括LDL-C<55 mg/dL、apo B<70 mg/dL和非HDL-C<90 mg/dL。

➤推荐他汀类药物用于高胆固醇血症的初始治疗。每6至12周监测一次疗效，根据需要和耐受性增加他汀类药物的剂量或强度。若最大耐受剂量的他汀不能实现血脂达标，可联合胆固醇吸收抑制剂ezetimibe。若仍未能达标，建议添加/替换PCSK9抑制剂；或者，在最大耐受剂量他汀中添加贝派地酸（bempedoic acid），或考虑添加icosapent ethyl（对于甘油三酯为135~499 mg/dL的患者），以降低ASCVD风险。

核心要点九：推荐“持续葡萄糖监测（CGM）”用于血糖监测

指南强调“应进行规律的血糖监测”：

➤所有糖尿病患者应至少每半年测量一次HbA1c，血糖水平不达标者应至少每季度测量一次。

➤所有使用胰岛素的患者都应该使用“持续葡萄糖监测（CGM）”或“每天至少两次血糖测量”对血糖进行检测。接受胰岛素多次治疗、HbA1c未达标或有低血糖史的患者，可能需要更频繁的血糖监测。

➤无论采用何种胰岛素递药方式，推荐所有T1D患者使用实时连续血糖监测（rtCGM）或间断扫描连续血糖监测（isCGM）来监测血糖水平，以改善HbA1c水平、降低低血糖和DKA的风险。

➤对于接受胰岛素治疗，或伴有低血糖高风险和/或低血糖意识不清的T2D患者，建议使用rtCGM或isCGM来监测血糖。

核心要点十：提高“减重”在糖尿病管理中的地位

对于超重/肥胖患者，指南建议：

➤应将减重视为改善血糖控制和降低体重相关并发症风险的重要治疗策略。

➤对于肥胖患者来说，建议将减重目标设定为基线体重的5%~≥10%。

➤对于BMI≥27kg/m²的T2D患者，鉴于使用具有减重获益的抗糖尿病药物进行治疗（GLP-1 RA，SGLT2is）。

➤对于BMI≥35kg/m²且伴有≥1种可通过减肥治疗的严重肥胖相关并发症[T2D、T2D高风险因素（胰岛素抵抗、糖尿病前期、代谢综合征）、血压控制不佳、NAFLD/NASH、OSA、膝关节或髋关节骨性关节炎和尿失禁]的患者，应该考虑进行减肥手术。

➤对于BMI 30~34.9 kg/m²的T2D患者，如果已给予生活方式干预和药物治疗但血糖控制仍然不佳，建议考虑予以减肥手术治疗。

参考资料：Blonde L, Umpierrez GE, Reddy SS, et al. American Association of Clinical Endocrinology Clinical Practice Guideline: Developing a Diabetes Mellitus Comprehensive Care Plan-2022 Update. Endocrine Practice. 2022 Oct,28（10）: 923-1049.DOI: 10.1016/j.eprac.2022.08.002, PMID:35963508

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