中轴型脊柱关节炎的管理，2022ASAS-EULAR建议发布！

国际脊柱关节炎协会（ASAS）联合欧洲抗风湿病联盟（EULAR）发布《ASAS-EULAR中轴型脊柱关节炎管理建议：2022更新》。新版建议在2016版的基础上更新修订，就中轴型脊柱关节炎（axSpA）的管理提出5项总体原则和15项推荐意见。

此前2022EULAR年会上，Sofia Ramiro博士代表ASAS-EULAR委员会发表了更新内容。本次为该疾病建议的正式发表并给出最终的治疗流程图：

管理axSpA的总体原则

新版axSpA管理指南的5项总体原则与2016版相同。

A.axSpA是一种具有多种表现的潜在严重疾病，通常需要风湿科医生协调多学科进行治疗。

B.主要治疗目标是通过控制症状和炎症、预防进展性结构损伤、保持/正常化功能和社会参与，最大限度地提高健康相关生活质量。

C.患者的最佳治疗需要结合药物和非药物治疗。

D.治疗应以最佳护理为目标，并且必须基于患者和医生的共同决策。

E.治疗的个人、医疗和社会成本都很高，医生应在其管理中考虑到这些因素。

管理axSpA的15条建议

2016版指南给出13条建议，新版指南在保留其中8条建议的基础上，对其中3条进行了编辑术语方面的修改，更新了其余2条，并新增2条建议。

1.axSpA患者的治疗应根据疾病当前的体征和症状（轴向、外周、关节外表现）以及患者特征（包括共病和心理社会因素）进行个性化治疗（证据水平/推荐等级：5/D）。

2.axSpA患者的疾病监测应包括患者报告结局、临床发现、实验室检查和影像学检查，所有这些都应使用适当的仪器，并与临床表现相结合。监测频率应根据患者症状、严重程度和治疗情况而定（5/D）。

3.治疗应以预定的治疗目标为指导（5/D）。

4.应让患者了解axSpA的相关知识*，鼓励其定期锻炼*，并戒烟‡；也可考虑进行物理治疗†（*：2b/B；‡：5/D；†：1a/A）。

5.伴有疼痛和僵直的患者应使用非甾体抗炎药（NSAIDs）作为一线药物治疗，可达到最大耐受剂量，但同时应平衡风险与获益。对NSAIDs应答良好的患者，如需要控制症状，最好继续使用NSAIDs（1a/A）。

6.镇痛药，如扑热息痛和阿片类药物，可能会被考虑在常规推荐药物治疗失败、存在禁忌证和/或耐受性差的情况下，用于缓解残余疼痛（5/D）。

7.可考虑在肌肉骨骼炎症部位（如关节炎、附着点炎）局部注射糖皮质激素进行治疗（2/B）。中轴型疾病患者不应长期接受系统性糖皮质激素治疗（5/D）。

8.单纯的中轴型疾病患者通常不应使用csDMARDs治疗[如柳氮磺吡啶、甲氨蝶呤（1a/A）；来氟米特（1b/A）；其他csDMARDs（4/A）]；外周关节炎患者可考虑使用柳氮磺吡啶（1a/A）。

9.（更新）尽管使用了常规治疗，仍持续性疾病活动度高的患者，应考虑使用TNF抑制剂、IL-17抑制剂或JAK抑制剂；目前的做法是从TNF-α抑制剂或IL-17抑制剂开始（1a/A）。

10.（新增）有复发性葡萄膜炎或活动性炎症性肠病（IBD）病史的患者，应优先考虑TNF抑制剂（2b/B）；伴有严重银屑病的患者，应优先考虑IL-17抑制剂（1a/B）。

EULAR关于启用bDMARDs或tsDMARDs的建议：

11.（新增）患者对治疗无应答时，应考虑对诊断进行重新评估，并考虑是否存在共病（5/D）。

12.（更新）第一种bDMARDs或tsDMARDs治疗失败后，可以换用另一种bDMARDs（TNF抑制剂或IL-17抑制剂）或JAK抑制剂：TNF抑制剂失败后换用另一种TNF抑制剂（2b/B）、TNF抑制剂失败后换用IL-17抑制剂（1b/A）、其他换用场景（5/D）。

EULAR关于继续使用bDMARDs或tsDMARDs的建议：经≥12周的治疗后，患者强直性脊柱炎疾病活动分数（ASDAS）评分进展≥1.1，并且风湿病学家经综合分析认为应“积极”治疗。

13.患者处于持续缓解期后，可考虑逐渐减用bDMARDs：减用TNF抑制剂（1a/B）、减用IL-17抑制剂（5/D）。

14.对于有难治性疼痛或有致残性和结构性损伤影像学证据的患者，无论年龄大小，应考虑行全髋关节置换术；对于严重致残畸形的患者，可考虑在专业中心进行脊柱矫正截骨术（4/C）。

15.如果疾病过程中发生重大变化，如脊柱骨折，应考虑炎症以外的其他原因，并进行适当的评估，包括影像学检查（5/D）。

2022年更新的ASAS-EULAR建议为axSpA相关医疗保健专业人员、患者等提供了管理的最新证据和专家见解。建议委员会表示，当现有或新的治疗选择有足够的新证据支持时，将进行下一次更新。并且希望，这些建议规范和优化了axSpA患者的治疗，达到更好的疾病管理，助力个体健康和更广泛的社会获益。

参考文献：

1.Ramiro S, Nikiphorou E, Sepriano A, et al. ASAS-EULAR recommendations for the management of axial spondyloarthritis: 2022 update. Ann Rheum Dis. 2022 Oct 21:ard-2022-223296. doi: 10.1136/ard-2022-223296. Epub ahead of print. PMID: 36270658.

2.Sofia Ramiro.EULAR2022 Virtual Congress.oral presentationat 1nd Jun.

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