心血管病的预防和管理，加拿大指南更新！
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近日，加拿大更新了心血管病预防和管理指南，也是自2008年首次发布以来的第4次更新。新版指南中，对多类患者的心血管预防给出了推荐。在日常生活中，普通人群、肥胖、糖尿病和高血压患者该如何进行心血管疾病预防，本文根据最新指南进行了总结，以飨读者。
适用于所有人的健康行为
•摄入营养食品是健康饮食的基础（新推荐，强效证据）。
•在日常生活中，应经常食用蔬菜、水果、全谷物和富含蛋白质的食品。
✓在富含蛋白质的食物中，应经常应用植物性食品；✓富含蛋白质的食物包括豆类、坚果、种子、鱼类、贝类、鸡蛋、家禽、瘦肉、低脂牛奶/酸奶、低脂咖啡和低脂奶酪等；•建议用含有不饱和脂肪的食物替代含有饱和脂肪的食物。
•水是首选饮料。
•加工食品和饮料中通常含有过量的钠、游离糖或饱和脂肪，不应经常食用（新推荐，强效证据）。➤高血压预防
•建议健康的成年人，戒酒或每日摄入≤2杯，以预防高血压（新建议，B类）。
•为了降低血压和预防高血压的发生，高血压成人患者应考虑每日摄入＜2000 mg的钠（5g盐）（A类）。➤筛查和诊断策略
•应评估卒中风险人群和卒中患者的血管疾病风险因素、生活方式管理问题（饮食、钠摄入量、运动、体重、酒精摄入量、吸烟）以及口服避孕药或激素替代疗法的使用情况（B级）
➤治疗目标和阈值
•在既往久坐或不活动人群中，最好制定全面的健康行为改变计划，并进行身体活动。
为实现最佳的健康获益，建议采取渐进式和个体化的计划。目标计划为每周大部分时间进行30-60 min/日的中到强度的体力活动。可应用实用工具促进身体活动的进行，如计步器、智能手表或手机等（新建议，B级）。
•以下肥胖成年人群每周的大部分时间应进行30-60min/日的中到高强度的有氧体力活动（新推荐）：
✓降低体重和脂肪（B，2a）；✓即使没有减肥，也能减少腹部内脏脂肪和异位脂肪，如肝脏和心脏脂肪（A，1a）；✓有利于减肥后保持体重，有利于在减肥过程中，保持无脂肪质量，增加心肺功能和灵活性（B，2a）。➤筛查和诊断策略
•医疗保健人员应明确建议患者戒烟，并定期更新所有患者的烟草使用情况（A，1）。
➤降低风险的药物和程序治疗
•咨询和戒烟药物结合应用较单独应用更有效，因此在可行情况下，应向患者或客户同时提供（新建议，A，1）。适用于肥胖人群的健康行为
➤筛查和诊断策略
•建议进行全面的病史评估，以确定体重增加的根本原因、肥胖并发症和治疗的潜在障碍（新建议；D级推荐，4类证据）。
➤降低风险的药物或程序治疗
•体重指数（BMI）≥30 kg/m²或BMI≥27 kg/m²伴肥胖相关合并症的患者可进行减肥药物治疗；并配合药物营养治疗、体力活动锻炼和心理干预治疗，如利拉鲁肽3.0 mg、纳曲酮/安非他酮复方制剂、奥利司他（新建议、B级建议、2a类证据）。
•BMI≥40 kg/m²或BMI≥35 kg/m²至少伴1种肥胖相关合并症的患者可考虑进行减重手术（新建议，D级建议，4级证据）：
✓降低长期总体死亡率（B级建议；2b类证据）✓与单独进行药物管理相比，可带来显著的长期体重改善（A级建议，1a类证据）。适用于糖尿病患者的健康行为
➤筛查和诊断策略
•年龄≥40岁或高风险（风险计算器）的患者应每3年进行一次糖尿病筛查，可空腹血糖（FPG）和/或糖化血红蛋白（A1C）水平。风险计算器得出的极高危患者或伴其他糖尿病风险因素的患者，应考虑早期进行检测或进行更频繁的随访，啃每6-12个月进行一次FPG、A1C或75g口服葡萄糖耐量试验（75g OGTT）2h血糖检测（2hPG），（新推荐，D级证据，共识）。
•符合以下任一标准即可诊断为糖尿病（更新建议）：
✓FPG≥7.0 mmol/L（B级建议，2类证据）；✓A1C≥6.5%（在无影响A1C准确性的因素的情况下可用于成人，但不用于疑似1型糖尿病患者），（B级推荐，2类证据）；✓75 g OGTT中的2hPG≥11.1 mmol/L（B级建议，2类证据）；✓随机血糖（PG）≥11.1 mmol/L（B级建议，2类证据）。➤治疗目标和阈值
•降低心血管风险的方法，包括（新建议）：
✓糖尿病早期维持A1C≤7.0%（C级建议，3类证据）；✓收缩压＜130 mmHg和舒张压＜80 mmHg（C级建议，3类证据）；✓给予大多数成人糖尿病患者额外的血管保护药物（B级建议，1类证据）；✓维持健康的体重目标值（A级建议，1类证据）；✓进行规律的体育运动（D级建议，共识）；✓健康饮食（D级建议，共识）；✓戒烟（C级建议，3类证据）。•合并高血压的糖尿病患者应进行治疗，使收缩压＜130 mmHg（C级，3类），舒张压＜80 mmHg（B级，1类）。
•对于大多数1型和2型糖尿病患者，A1C目标值≤7.0%可降低以下风险（新建议）：
✓微血管并发症（A，1A）；✓在病程早期实施可降低心血管并发症（B，3）。•在2型糖尿病患者中，A1C目标值≤6.5%可降低以下风险：
✓慢性肾病（A，1A）；✓视网膜病变（A，1A）；✓如果根据所用降压药物的类别和患者特征，评估的低血糖风险较低（新推荐，D，共识）。•对于合并ASCVD、心衰或CKD的2型糖尿病成年患者，可使用以下已证实具有心血管或肾脏获益的药物（新建议）：
✓对于合并ASCVD的2型糖尿病患者，可使用具有心血管或肾脏益处的胰高糖素样肽-1受体激动剂（GLP1-RA）和钠葡萄糖共转运蛋白2抑制剂（SGLT2i）来降低MACE、因心衰住院或肾病进展风险。•对于既往心衰的2型糖尿病成人患者（射血分数＜40%）：
✓如果eGFR＞30 mL/min/1.73 m²，应使用SGLT2i来降低因心衰住院或心血管死亡风险。✓应避免应用沙格列汀和噻唑烷二酮，以防增加心衰风险（A，1A）。•对于合并CKD或eGFR > 30 mL/min/1.73 m² 的2型糖尿病成人患者：
✓应使用SGLT2i来降低肾病进展、因心衰入院和MACE风险。✓可考虑应用GLP1-RA来降低MACE风险（B，2）。•应使用已证明的具有心血管保护作用的ACEI或ARB剂量来降低合并以下任一疾病/情况的1型或型糖尿病成人的心血管风险：
✓临床心血管疾病（A，1）；✓具有额外心血管危险因素或终末器官损伤（蛋白尿、视网膜病变、左心室肥厚）的年龄≥55岁患者（A，1）；•微血管并发症（D，共识）。
•对于需要提前启动治疗或调整治疗来改善血糖控制的2型糖尿病患者，应根据临床优先事项来进行个体化降糖药物治疗：
✓对于≥65岁且至少合并2种心血管危险因素的2型糖尿病成人患者，应考虑在血糖管理时纳入以下种类的药物：✎已证实GLP1-RA具有心血管结局获益，可降低MACE风险；✎ SGLT2i具有心肾结局获益，如果eGFR > 30 mL/min/1.73 m²，可降低因心衰入院风险或肾病进展风险。✓如果降低低血糖风险为优先事项，可考虑应用DPP4i 或GLP1-RA，SGLT2i，阿卡波糖和/或吡格列酮作为辅加药物，以改善血糖控制。与其他药物相比，这些药物的低血糖风险更低（A，1A）。✓如果减重是优先事项，可考虑GLP1-RA或SGLT2i作为附加药物，以改善血糖控制。这两类药物比其他药物更易降低体重（新建议，A，1A）。•对于应用现有非胰岛素类降糖药物无法达到降糖目标的人群，如果低血糖风险降低或体重增加或两者均为优先事项，则应考虑增加基础胰岛素方案，而非预混胰岛素或单次推注方案（新建议，B，2）。
•在接受基础胰岛素治疗的2型糖尿病患者中，如果将低血糖风险降至最低为有限事项，则可考虑应用长效胰岛素类似物（甘精胰岛素U-100、U-300、地特胰岛素、德谷胰岛素）替代NPH胰岛素，以降低夜间和症状性低血糖风险（新推荐，A，1A）。
•在急性疾病发作期间或进行某些检查时，可能需要临床调整药物治疗（新建议）：
✓在急性疾病相关脱水风险或与急性肾损伤高风险相关的手术期间，应暂停二甲双胍和SGLT2i治疗；✓如果口服药物的剂量减少，则也应减少或维持胰岛素和胰岛素促泌剂的剂量，以降低低血糖风险（D，共识）。适用于高血压患者的健康行为
➤筛查和诊断策略
•所有高血压患者均应进行的常规实验室检查包括：
✓尿液分析（D）；✓血生化（钾、钠和肌酐）（D）；✓空腹血糖和/或糖化血红蛋白或两者（D）；✓血清总胆固醇、LDL、HDL、非HDL胆固醇和甘油三酯；血脂可以在禁食或非禁食的情况下检测（D）；✓标准12导联心电图（C）；•有心衰证据的高血压患者，应通过超声心动图等对左心室射血分数（LVEF）进行客观评估（D）。
•可应用四种方法来评估患者的血压：
✓自动化诊室血压测量（AOBP）是在诊室内测量血压的首选方法。当使用AOBP，平均收缩压≥135 mmHg或舒张压≥85 mmHg被认为是高血压（D）；✓当进行诊室血压测量（OBPM）时，应丢弃第一个堵塞，并取之后血压读数的平均值。平均收缩压为130-139 mmHg或舒张压为85-89被认为血压是正常高值；平均收缩压≥140 mmHg或舒张压≥90 mmHg被认为是高血压（C）；✓进行动态血压监测（ABPM），清醒时的平均收缩压≥135 mmHg或舒张压≥85 mm Hg，或24h收缩压≥130 mmHg或舒张压≥80 mmHg被认为是高血压（C级）；✓进行家庭血压测量（HBPM），平均收缩压≥135 mmHg或舒张压≥85 mmHg，可被认为是高血压，且与总体死亡风险增加相关（C）。HBPM的值应该基于7天内上午和晚上重复测量的血压平均值，且不应考虑第一天的HBPM值（D）。•高血压患者应考虑定期进行HBPM，尤其是伴以下疾病的患者：
✓血压控制不佳（B）；✓糖尿病（D）；✓慢性肾病（C）；✓疑似依从性欠佳（D）；✓白大衣效应（C）；✓隐匿性高血压（C）。•若患者的臂围较大无法使用经验证的标准上臂血压测量方法，则可应用经验证的手腕装置来评估血压水平（D级）。
➤治疗靶标和阈值
•对于收缩压≥130 mmHg的≥50岁的高危患者，应考虑强化降压，使收缩压靶目标≤120 mmHg。强化血压管理应以AOBP测量为指导。建议对患者进行选择性强化治疗，对某些高危人群应采取谨慎措施（B）。
•对于无大血管靶器官损伤或其他心血管危险因素的患者，当平均舒张压≥100 mmHg或平均收缩压≥160 mmHg时，应进行降压治疗（A）。
•在合并大血管靶器官损伤或其他独立心血管危险因素的情况下，平均舒张压≥90 mmHg（A）或平均收缩压≥140 mmHg（B）时，强烈建议考虑降压治疗。
➤降低风险的药物或程序治疗
•可考虑应用单药或单药复方制剂进行初始治疗。
✓推荐的单药疗法包括：噻嗪类利尿剂，首选长效利尿剂（A）；β受体阻滞剂（＜60岁）（B）；ACEI（非黑人患者）（B）；以及ARB（B）或长效CCB（A）。•推荐的单药复方制剂包括ACEI与CCB的组合、ARB与CCB组合或ACEI或ARB与利尿剂的组合。
•使用噻嗪类利尿剂单药治疗的患者应避免低钾血症（C）。
•如果标准剂量的单药治疗无法达到目标血压水平，则应考虑应用额外的降压药物治疗（B）。
•额外的降压药物治疗应从一线降压药物中选择。可用的选择包括噻嗪类利尿剂，或CCB，伴ACEI/ARB或β受体阻滞剂中的一种。
•在联合应用非二氢吡啶类CCB与β受体阻滞剂时应谨慎（D）。
•不建议联合应用ACEI和ARB（A）。
•不推荐α受体阻滞剂作为无并发症高血压患者的一线用药；不推荐β受体阻滞剂作为≥60岁无并发症高血压患者的一线用药（A）。
•对于心血管或肾脏疾病患者，包括微量白蛋白尿，或除糖尿病和高血压外还伴其他心血管危险因素的患者，建议进行ACEI或ARB初始治疗。
•初始治疗的选择：
✓推荐大多数合并冠脉疾病的高血压患者，使用ACEI或ARB（A）。✓对于高危高血压患者，在进行联合治疗时，应个体化选择。ACEI+二氢吡啶类CCB或优于ACEI+噻嗪类利尿剂（A）。✓对于稳定型心绞痛但既往无心衰、心梗或冠脉搭桥手术的患者，β受体阻滞剂或CCB均可作为初始治疗（B）。✓对于近期心梗患者，初始治疗应包括β受体阻滞剂和ACEI或ARB（A）。✓对于有慢性高血压、妊娠高血压或子痫前期的妊娠患者，平均收缩压>140 mmHg或平均舒张压>90 mmHg建议进行降压治疗。初始降压治疗可考虑拉贝洛尔、甲基多巴、长效硝苯地平或其他β受体阻滞剂（醋丁洛尔、美托洛尔、吲哚洛尔和普萘洛尔）等一线口服制剂进行单药治疗（新推荐，C）。✓母乳喂养患者可使用的降压药包括拉贝洛尔、甲基多巴、长效硝苯地平、依那普利或卡托普利（新建议，D级）。医脉通编译自：Rahul Jain, James A. Stone, Gina Agarwal, et al. Canadian Cardiovascular Harmonized National Guideline Endeavour (C-CHANGE) guideline for the prevention and management of cardiovascular disease in primary care: 2022 update. CMAJ..November 07, 2022 194 (43) E1460-E1480.
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