高血压伴无症状高尿酸血症的5条管理建议
实际临床中，高血压与高尿酸血症（HUA）常并存，相互影响、相互作用，共同增加冠状动脉粥样硬化性心脏病（冠心病）、心力衰竭及肾功能不全等心血管事件风险。鉴于患者常存在多重用药，对于HUA合并高血压患者的尿酸管理，有很多区别于一般人群的细节。《高血压伴无症状高尿酸血症管理中国专家共识》针对高血压伴HUA患者提出了具有可操作性的管理策略及流程。
什么是高尿酸血症？
HUA是指在正常饮食状态下，非同日两次空腹血尿酸水平＞420umol/L（男女相同）。无症状HUA指的是患者仅有HUA，但不伴有关节炎等症状。
尿酸升高，是否源于药物因素？
当高血压患者HUA，首先需要评估是否使用了有升高尿酸作用的心血管疾病用药，如利尿剂、大剂量β受体阻断剂、小剂量阿司匹林等。如有，需要给予纠正。
同时应注意对血压的控制，血压控制不良或过度控制都会出现HUA，合理的血压控制有利于对HUA的改善。可能导致尿酸升高的药物包括：
➤噻嗪类利尿剂、袢利尿剂都可在短时间内降低细胞外液容量，引起血尿酸升高和诱发痛风发作，故服用这些降压药的高血压患者应监测血尿酸；
➤β受体阻滞剂（包括α/β受体阻滞剂）应用剂量较大时，可以增加血尿酸水平；
➤小剂量阿司匹林会与尿酸竞争排泄，从而增加血尿酸，但多大剂量阿司匹林会增加血尿酸目前尚无确切证据。曾有小规模的研究提示低于75 mg/d的小剂量阿司匹林可以增加血尿酸，但也有研究提示100 mg/d剂量阿司匹林未发现有统计学意义的血尿酸增加，因此，在有心脑血管病且已使用阿司匹林的患者，不必中止用药或换药。
表1 心血管病用药对血尿酸的影响
药源性HUA的应对策略：建议优选具有排尿酸作用的降压药及心血管药物
如高血压患者伴HUA，建议优选具有排尿酸作用的降压药及心血管药物，既能降压又能一定程度地辅助降低血尿酸。
1.有降尿酸作用的药物
有证据支持血管紧张素受体阻滞药（ARB）、钙通道阻滞剂（CCB）和血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂（ARNI）具有改善HUA的作用。
➤ARB：研究显示，氯沙坦、厄贝沙坦、阿利沙坦等具有降血尿酸作用，其中氯沙坦在所有ARB类药物中排尿酸能力最强。需注意，高剂量氢氯噻嗪联合ARB仍可诱发痛风发作。
➤CCB：CCB类药物可降低高血压患者的痛风发病风险，其中氨氯地平略优。
➤ARNI：心力衰竭患者长期采用ARNI治疗不仅能够改善心力衰竭预后，对血尿酸还有一定降低作用。
此外，非诺贝特、阿托伐他汀、钠-葡萄糖协同转运蛋白2（SGLT2）抑制剂等药物在调脂、降血糖改善代谢紊乱的同时，均有不同程度的降血尿酸作用。
2.对尿酸无影响的药物
血管紧张素转换酶抑制药、α受体阻断剂等降压药对血尿酸代谢无影响。
尿酸的控制目标是？
➤血尿酸应长期控制＜360umol/L；
➤对于有痛风发作的患者，血尿酸＜300umol/L。
给予生活方式干预：限制高嘌呤膳食、果糖……
研究显示，膳食治疗可以降低10%~18%的血尿酸或使血尿酸降低70~90umol/L。
➤限制高嘌呤膳食：人体内血尿酸主要来源于嘌呤膳食摄入和内源性嘌呤降解，因此，需对HUA者限制高嘌呤膳食，如：动物内脏、海鲜、坚果、大豆等，这对于控制血尿酸水平至关重要。
➤限制果糖、饮料：高果糖摄入可致血尿酸水平升高，故应控制果糖含量高的饮料和水果的摄入。并严格限制酒精类饮料的摄入（特别是啤酒、白酒）。
➤减轻体重等其他干预措施：除了低嘌呤膳食外，控制体质量、减轻胰岛素抵抗、大量饮水及适当碱化尿液亦可降低血尿酸水平。
高血压伴心血管病危险因素增高或慢性肾脏病患者的HUA在生活方式干预有效时，需维持干预，如血尿酸仍高，建议使用降尿酸药。
图1 高血压合并高尿酸血症管理流程图
降尿酸药物的选择和使用
降尿酸药物主要包括抑制尿酸生成药别嘌醇、非布司他和促进尿酸排泄药苯溴马隆。
➤别嘌醇：在使用别嘌醇前需询问过敏史，必要时进行相关的基因检测。药物应从小剂量开始，逐渐加量，肾功不全患者应减量。初始剂量50毫克/次，2次/天，逐渐增加剂量，最大剂量300毫克/天。当使用最小有效剂量能够使血尿酸达标时，尽量不增加剂量。
➤非布司他：相比于别嘌醇，非布司他更适合于慢性肾脏病的HUA患者，长期应用需注意心血管病风险。需从小剂量开始，并密切关注疾病进程以便调整用药。
➤苯溴马隆：可以25mg/d起始，1~2周增至50mg/d，根据临床表现及血尿酸水平调整药物用量，原则上应以较小有效量维持。严重肾功能损害（eGFR＜20mL/min/1.73m^2）及有尿酸性肾结石的患者禁用。
在使用单个降尿酸药物不能使血尿酸达标时，在评估安全后可考虑联合治疗，即抑制尿酸生成药与促尿酸排泄药物联合。
表2 降尿酸药物
以上内容摘自：姜一农.高血压伴无症状高尿酸血症管理中国专家共识[J].中华高血压杂志,2022,30(11):1014-1019+1000.
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