2023版「ADA糖尿病诊疗标准」发布！
2023版《美国糖尿病协会（ADA）糖尿病诊疗标准》的推荐总体延续了今年9月份发布的《ADA/EASD：2型糖尿病高血糖管理共识》，相较于2022版ADA指南指南，新版指南的变化主要体现在“2型糖尿病药物推荐路径图”、“新增降糖药物类别GLP-1/GIP双受体激动剂”、“SGLT-2i、GLP-1RA和非甾体盐皮质激素受体拮抗剂的使用”、“高血压定义的更新”等方面。
要点一：更新高血压定义，≥130/80mmHg即为高血压
2023版ADA指南对高血压的定义进行了更新：收缩压≥130mmHg或舒张压≥80mmHg即为高血压，与美国心脏病学会和美国心脏协会对高血压的定义保持一致。
指南建议，在保证安全的前提下，将“<130/80mmHg”作为大多数患者的推荐血压目标。建议对高血压患者进行治疗性生活方式干预，包括体重管理、减少钠摄入、规律运动等。若生活方式的改变无法实现血压目标，建议给予抗高血压药物治疗。
要点二：2型糖尿病的筛查，建议从35岁开始
2023版ADA指南指出，2型糖尿病以β细胞胰岛素分泌能力的进行性丢失和胰岛素敏感性缺陷为特征。由于通常无明显症状，患者可以多年“未确诊”，建议所有年龄≥35岁伴有危险因素的成年人进行糖尿病筛查。如果检查结果正常，建议至少每3年进行一次复查，出现疑似症状或新增危险因素（如体重增加）时应尽早进行。
对于儿童青少年超重/肥胖群体，若伴有一种或多种糖尿病危险因素，应考虑在青春期开始或10岁后进行2型糖尿病的筛查。
要点三：「2型糖尿病药物治疗路径图」有明显调整
新版指南推荐的“2型糖尿病药物治疗路径图”有了明显调整，建议基于患者个体特征和合并症个性化制定治疗策略：
➤治疗目标一：2型糖尿病合并心肾高风险，以“降低心肾不良事件风险”为目标的人群；
➤治疗目标二：以“降低/维持血糖和体重”为目标的2型糖尿病人群。
图1 2型糖尿病管理药物推荐路径（来源：CK医学）
2023版ADA指南建议（可滑动）：
➤对于2型糖尿病合并动脉粥样硬化性心血管疾病、心力衰竭和/或慢性肾脏疾病的成年患者，治疗方案应包括降低心肾风险的药物。
➤应考虑提供足够疗效以达到和维持治疗目标的药物，如二甲双胍或其他药物，包括联合治疗。
➤体重管理是2型糖尿病患者降糖管理的重要组成部分。降糖治疗方案应考虑支持体重管理目标的策略。
➤部分患者在开始治疗时，可以考虑早期联合治疗，以延长治疗失败的时间。
➤如果有持续分解代谢（体重减轻）的证据、如果有高血糖症状或当HbA1c >10%或血糖≥16.7 mmol/L，应考虑早期应用胰岛素。
➤对于已合并动脉粥样硬化性心血管疾病/伴有心血管疾病高风险、合并肾脏疾病或心力衰竭的2型糖尿病患者，建议将SGLT-2i和/或GLP-1RA作为降血糖和全面降低心血管风险的一部分，这一决定可独立于HbA1c目标并考虑个人特异性因素。
要点四：增加新的降糖药物类别——GLP-1/GIP双受体激动剂
相比于2022版，新版指南增加了一类新的药物类别——GLP-1/GIP双受体激动剂，涉及的具体药物为Tirzepatide，降糖机制及药物作用特点如下：
➤降糖作用机制：以葡萄糖依赖的方式增强第一和第二时相胰岛素分泌，降低胰高血糖素水平；
➤临床疗效概况：降糖疗效为“非常高效”；低血糖风险为“无”；减重效果为“非常高效”；心肾效应未知（试验正在进行中）。
表1 主要降糖药物特性汇总
要点五：糖尿病肾病管理，对SGLT-2i、GLP-1RA和非甾体盐皮质激素受体拮抗剂的推荐有所更新
2023版ADA指南依然强调优化血糖、血压控制对于降低慢性肾脏疾病的风险或减缓其进展的重要性，对于大部分患者降压药首选为ACEi/ARB。在SGLT2i的推荐方面，起始用药对eGFR和尿白蛋白/肌酐比值限制进行了调整。在盐皮质激素受体拮抗剂的推荐方面，当前建议与其他药物一起用于心血管和肾脏保护。具体推荐意见如下：
➤糖尿病患者若伴有高血压（非妊娠），降压药的选择：蛋白尿中度增高（尿白蛋白/肌酐比值30-299 mg/g）的患者，建议使用ACEi或ARB；蛋白尿严重增高（尿白蛋白/肌酐比值≥300 mg/g）和/或eGFR<60 mL/min/1.73 m^2的患者，强烈建议使用ACEi或ARB。
➤对于2型糖尿病合并糖尿病肾病患者，若eGFR≥20 mL/min/1.73m^2、尿白蛋白/肌酐比值≥200mg/g，建议使用SGLT-2i来减少慢性肾脏疾病进展和心血管事件。
➤对于eGFR≥20 mL/min/1.73m^2，尿白蛋白/肌酐比值正常至≥200mg/g的患者，SGLT-2i可能也有效，因为相关研究尚未发表，目前证据水平为B级。
➤对于2型糖尿病合并糖尿病肾病患者，考虑使用SGLT-2i（eGFR≥20 mL/min/1.73 m^2）、GLP-1RA或非甾体盐皮质激素受体拮抗剂（eGFR≥25 mL/min/1.73 m^2）来降低心血管风险。
➤对于心血管事件或慢性肾脏疾病进展风险增加的慢性肾脏疾病和蛋白尿患者，在临床试验中证实有效的非甾体盐皮质激素受体拮抗剂被推荐用于减少慢性肾脏疾病进展和心血管事件。
要点六：血糖控制目标应遵循“个体化原则”，建议大多数患者以7%为目标
2023版ADA指南强调血糖目标应根据患者预期寿命、糖尿病病程、是否存在微血管/大血管并发症/心血管疾病风险因素/合并症/低血糖风险以及患者认知和心理状态个体化制定：
➤对于大多数非妊娠成人糖尿病患者，若无明显低血糖，建议HbA1c目标为＜7%；
➤如果使用动态血糖监测设备进行血糖监测，建议大多数非妊娠成人糖尿病患者的血糖目标是TIR＞70%、TBR＜4%和血糖低于54 mg/dL的时间＜1%。若患者伴有虚弱或低血糖风险明显更高，建议将目标设置为TIR＞50%、TBR＜1%。
图2 个体化制定血糖控制目标
要点七：：提高“减重”在糖尿病管理中的地位
新版指南强调体重管理是2型糖尿病患者降糖管理的重要组成部分，降糖治疗方案应考虑体重管理目标，GLP-1RA类别中的司美格鲁肽和GLP-1/GIP双受体激动剂Tirzepatide能带来非常高效的减重获益。并且，指南指出适度或较大幅度的体重减轻均可带来获益：
➤降低基线体重3%-7%：可改善血糖以及其他心血管危险因素；
➤降低基线体重>10%：可能会带来更大的益处，如疾病的明显改善、2型糖尿病的缓解并可能改善长期心血管结局和死亡率。
要点八：强调“一天24小时”的行为管理
2023版ADA指南指出，糖尿病患者保持良好的行为习惯对于心脏代谢能够带来健康获益。
表3 2型糖尿病患者身体行为对心脏代谢健康的影响
来源：CK医学
1.减少久坐，每30分钟活动一次对血糖有益
减少久坐时间，建议每30分钟活动一次，进行有规律的短时间慢走/简单的抗阻运动，可以改善葡萄糖代谢。
2.让身体适度出汗（中度至剧烈活动）
➤中等强度运动：建议每周进行≥150分钟的中等强度有氧运动，应锻炼到大型肌肉群，并具有节奏性；
➤高强度运动：或每周进行≥75分钟的高强度运动，每周3天，运动间隔不应超过2天；
➤其他训练：建议进行抗阻、柔韧性和/或平衡训练，每周2~3次；
➤每周进行30分钟的中等强度运动可以改善代谢控制。
3.步行/快走有助于延长寿命
➤每天增加500步与心血管发病率和全因死亡率降低2%-9%相关。
➤每天快走5-6分钟相当于延长预期寿命4年。
4.适当增加力量训练
力量训练包括抗阻运动可以提高胰岛素敏感性和葡萄糖耐量：太极和瑜伽等运动可以锻炼到灵活性和平衡性。
5.早睡早起，保持规律睡眠
新版指南强调了睡眠对于血糖管理的重要性，对睡眠的“时长、质量和类型”提出建议：
➤睡眠时长：建议6~9小时，睡眠时间过长（>9小时）和过短（＜6小时）对HbA1c均有负面影响。
➤睡眠质量：不规律睡眠可令血糖控制变差。
➤睡眠类型：强调“早睡早起”。
图3 24小时身体行为对2型糖尿病管理的重要性（来源：CK医学）
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