欧洲特应性皮炎指南：部分生物制剂和小分子靶向药物获「强」推荐

特应性皮炎（AD）是一种慢性、复发性、炎症性皮肤病，患者以反复发作的慢性湿疹样皮疹为主要表现，伴有显著的皮肤干燥和瘙痒。治疗主要包括基础治疗、外用和系统药物以及紫外线光疗。系统治疗方面，患者既往的选择有限，主要为环孢素、甲氨蝶呤和硫唑嘌呤等作用广泛的免疫抑制剂。近几年，随着许多新药上市、获批，临床证据不断增加，AD的系统治疗选择不断扩大。欧洲皮肤病学论坛（EDF）发布AD指南，旨在为AD患者提供治疗和管理建议。系统治疗方面，相比EDF在2018年制定的AD治疗指南，本次重点更新了生物制剂和小分子靶向药物的治疗建议。本文主要节选系统治疗部分作介绍。

AD的系统治疗

系统治疗常用于外用治疗和紫外线光疗无法完全控制AD患者病情的情况。以往，作用广泛的免疫抑制剂，包括系统性糖皮质激素、环孢素、硫唑嘌呤、吗替麦考酚酯、麦考酚钠肠溶片和甲氨蝶呤，是难治性AD患者唯一的系统治疗选择。对此，本指南的建议如下：

• 强烈建议需要系统治疗的AD患者使用环孢素以实现疾病控制。

• 强烈建议启动环孢素治疗时从更高剂量开始，以在需要系统治疗的AD患者中实现更快速的治疗应答。

• 强烈建议在使用环孢素的AD患者中密切随访潜在的血压升高和肾损害的迹象。

• 建议仅在AD患者急性发作时的抢救治疗中系统应用糖皮质激素。

• 强烈反对在AD患者中长期系统应用糖皮质激素。

• 建议需要系统治疗的AD患者使用甲氨蝶呤和硫唑嘌呤。

• 暂无法就使用吗替麦考酚酯治疗AD提出建议。

过去几年，随着许多新药上市、获批或进入临床研发末期，AD的系统治疗选择不断扩大，各种新型生物制剂和小分子靶向药物也正逐步获批。对此，本指南的建议如下：

• 强烈建议需要系统治疗的AD患者使用度普利尤单抗、tralokinumab、巴瑞替尼和乌帕替尼。

• 暂无法就使用奥马珠单抗治疗AD提出建议。

• 考虑到alitretinoin的致畸性，仅建议需要系统治疗的严重慢性手部湿疹的AD患者使用。

表1为成人AD患者建议选用的系统治疗。

表1 成人AD患者系统治疗建议

↑↑：强烈建议；↑：建议

AD的阶梯治疗

AD属于慢性复发性疾病，需要长期治疗，因此，患者教育十分重要，应向患者和家属说明AD的性质、临床特点和注意事项，寻找发病病因和诱因，并告知回避策略。除了患者教育，润肤剂使用、避免致敏原也是AD的基础治疗。根据AD评分（SCORAD），可将AD患者的病情分为轻度（SCORAD：0-24分）、中度（SCORAD：25-50分）、重度（SCORAD：>50分）。本指南建议的阶梯治疗如图1所示。

图1 成人AD患者的阶梯治疗

↑↑：强烈建议；↑：建议；Bari：巴瑞替尼；CyA：环孢素；Dupi：度普利尤单抗；Tralo：Tralokinumab；Upa：乌帕替尼；AZA：硫唑嘌呤；MTX：甲氨蝶呤；TCS：外用糖皮质激素；TCI：外用钙调神经磷酸酶抑制剂；NB-UVB：窄谱中波紫外线；UVA1：长波紫外线（340-400nm）

本指南建议，轻度AD患者应根据皮损及部位选择TCS/TCI对症治疗，必要时使用湿包治疗以快速有效控制症状；中度患者除选择TCS/TCI治疗外，还可选用NB-UVB或中等剂量UVA1，并联合身心治疗；重度AD患者可系统应用传统免疫抑制剂、生物制剂和JAK抑制剂，包括环孢素、甲氨蝶呤、度普利尤单抗和乌帕替尼等。另外，儿童和青少年AD患者的阶梯治疗建议基本与成人AD治疗相同，但因证据有限，巴瑞替尼和tralokinumab并未被推荐用于儿童和青少年患者。

小结

AD是一种慢性复发性疾病，需要长期治疗。对于外用治疗和紫外线光疗无法完全控制AD病情的患者，常需应用系统治疗。近几年，许多用于AD治疗的新药正逐步上市、获批或进入临床研发末期，本指南基于最新的临床证据，更新了AD患者的系统治疗选择，强烈建议AD患者使用新型JAK抑制剂巴瑞替尼和乌帕替尼，以及Th2阻滞剂度普利尤单抗和tralokinumab治疗，并就其提出了相关的用药指导，这将为生物制剂和小分子靶向药物的临床应用提供进一步支持。

参考文献：Wollenberg A, Kinberger M, Arents B, et al. European guideline (EuroGuiDerm) on atopic eczema: part I - systemic therapy. J Eur Acad Dermatol Venereol. 2022 Sep;36(9):1409-1431. doi: 10.1111/jdv.18345. PMID: 35980214.

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