儿童发热的评估以及解热镇痛药的应用
发热是儿童最常见症状，也是儿科门诊特别是急诊最常见的主诉，但在临床实践中，发热时如何使用解热镇痛药还存在一些问题，关于儿童发热的评估以及解热镇痛药的应用，一起来了解一下吧。
医务人员评估儿童发热的步骤：（1）识别有无可能危及生命的临床表现；（2）舒适度评估；（3）评估发热儿童患有严重疾病或自限性疾病的可能性，不是必须立即做出确切诊断；（4）查找病因，以根据评估结果指导制定治疗策略。
➤识别发热儿童有无可能危及生命的临床表现 发热儿童的初始评估很重要。首先，对发热儿童进行常规的评估—测量并记录发热儿童的体温､呼吸频率､心率及毛细血管再充盈时间。应确认任何可能危及生命的临床特征，包括气道､呼吸､循环的异常及意识水平下降等；并需要关注是否有脓毒症的可能性。
➤评估发热儿童患有严重疾病的危险性 在确定发热儿童有无立即危及生命的临床表现后，应进一步根据发热儿童的症状及体征评估其是否存在特定的疾病或局部感染灶，是否存在提示病情严重的非特异性症状或体征。发热儿童的评估可采用交通信号灯标志，根据是否存在相应的症状及体征来识别并确定患有严重疾病的危险程度。
发热儿童严重疾病警示分级评估
“红区”为高危，发热儿童只要存在该区任何一个症状或体征，即属于高危；“黄区”为中危，存在该区任一症状或体征，而无“红区”任一表现；“绿区”为低危，具有该区的症状或体征，而无“黄区”及“红区”任一表现者。
处于“绿区”的发热儿童可在家中护理，但需了解何时需要进一步就诊。如果发热儿童存在“黄区”的临床表现，应尽快就诊；如果发热儿童存在“红区”的临床特征，应立即就诊。
应当重视对于3月龄以下发热婴儿，需要测量生命体征（体温､呼吸频率､心率）并记录，必要时进行全血细胞分析､血培养､C反应蛋白（CRP）检测､尿液检查（怀疑泌尿系感染时）､胸部X线片（如果存在呼吸系统体征）､便常规､便培养（如果存在腹泻）等。
有如下情况时需行腰椎穿刺检查：（1）<1月龄的婴儿，病因未明的发热；（2）1~3月龄婴儿一般状况差､白细胞低于5×109/L或超过15×109/L。3月龄以上的发热儿童存在1项或1项以上“红区”症状或体征时，需要行全血细胞分析､血培养､CRP及尿液检查，必要时行腰椎穿刺､胸部X线片､血电解质及血气检查等。此外，发热儿童服用退热药后，需评估其疗效，因为严重疾病时的发热对退热药的反应相对较差。
➤提示发热儿童患有特定严重疾病的症状及体征
发热患儿伴某些典型症状和体征时，往往提示一些特异性疾病。识别这些症状和体征有助于对发热儿童做出可能的诊断。例如，发热伴颈强直､前囟膨隆､意识水平下降､抽搐，甚至惊厥持续状态，往往提示中枢神经系统感染；发热伴呼吸急促､鼻翼扇动､胸凹陷､肺部湿啰音､发绀或血氧饱和度降低，往往提示肺部感染；发热伴肢体或关节肿胀､患肢不愿活动､不能负重，需考虑化脓性关节炎或骨髓炎；发热超过5d，且合并下列表现：双侧非渗出性结膜充血､口唇皲裂､杨梅舌､口腔咽部黏膜充血､指（趾）端红肿､多形性皮疹､颈淋巴结大，提示存在川崎病（KD）。
➤药物退热
2月龄以上儿童体温≥38.2℃伴明显不适时，可采用退热剂；高热时推荐应用对乙酰氨基酚或布洛芬，不推荐安乃近､乙酰水杨酸､保泰松､羟基保泰松､吲哚美辛､阿司匹林､赖氨匹林､尼美舒利､氨基比林等其他药物作为退热药应用于儿童，反对使用糖皮质激素作为退热剂应用于儿童退热。
常用解热镇痛药对乙酰氨基酚与布洛芬的特点及推荐用法
对乙酰氨基酚应禁用于严重肝肾功能不全者或失代偿的活动性肝病患儿。
布洛芬对以下患儿应禁用：（1）服用阿司匹林或其他非甾体类抗炎药后诱发哮喘､荨麻疹或过敏反应的患儿；（2）有应用非甾体抗炎药后发生胃肠道出血或穿孔病史的患儿；（3）有活动性消化道溃疡/出血，或既往曾复发溃疡/出血的患儿；（4）重度心力衰竭患儿；（5）心脏围术期患儿。
➤改善舒适度的护理措施
各国指南均不推荐物理降温用于退热，如乙醇擦身、冰水灌肠等方法，往往会明显增加患儿不适感（寒战、起鸡皮疙瘩、哭闹）。同时过度或大面积使用物理方法冷却身体，反而会导致机体通过加强产热（寒战）和进一步减少散热（皮肤毛细血管收缩，立毛肌收缩出现皮肤鸡皮疙瘩）来克服物理降温的作用。
对发热儿童进行恰当的护理可改善患儿的舒适度，如温水外敷儿童额头、温水浴、减少穿着的衣物、退热贴、退热毯、风扇和降低室内温度等，这些方法均可通过传导、对流及蒸发作用带走身体的热量，使发热儿童感到舒适。
➤不推荐对乙酰氨基酚与布洛芬联合或交替使用
对乙酰氨基酚和布洛芬均属于抑制下丘脑体温调节中枢而起到退热的效果，虽然对乙酰氨基酚与布洛芬联合使用较单用对乙酰氨基酚或布洛芬可以降低体温的度数略多一点，但没有显著的临床意义，不能提高患儿的舒适程度；两药联合使用增加了药物不良反应的风险。因此，各国儿童退热药使用指南均不推荐两药联合或交替用于退热治疗。
➤不推荐解热镇痛药与含有解热镇痛药的复方感冒药合用
单一成分的解热镇痛药与含有相同药物成分的复方感冒药联合使用，有重复用药，甚至药物过量中毒的风险，因此这两类药物应避免联用。
➤长期发热儿童的退热治疗不是主要目的
长期发热儿童的关注点在于确认发热的病因，而不是单纯的退热治疗。包括国外指南､荟萃分析等均指出，退热治疗主要是在发热引起不适等情况下才考虑。
➤2月龄以下的婴儿､新生儿禁用解热镇痛药
非甾体类抗炎药（NSAIDs）需通过肝脏转化代谢为有生理活性的成分，参与抑制前列腺素合成酶，减少前列腺素E合成与释放，调控体温调节中枢发挥体温调节作用。新生儿及婴幼儿肝肾功能发育不健全且不成熟，对NSAIDs的转化代谢排泄较年长儿及成人相对慢，药物蓄积易致肝肾损伤，甚至不可逆的组织结构变性坏死。世界卫生组织建议2月龄以内婴儿禁用任何解热镇痛药物。
参考来源：
1.国家呼吸系统疾病临床医学研究中心,中华医学会儿科学分会呼吸学组,中国医师协会呼吸医师分会儿科呼吸工作委员会,等. 解热镇痛药在儿童发热对症治疗中的合理用药专家共识[J]. 中华实用儿科临床杂志,2020,35(3):161-169.
2.刘小会,季兴,胡利华,等. 解热镇痛药在儿童发热对症治疗中处方审核建议[J]. 中华实用儿科临床杂志,2022,37(9):653-659.
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