老年急性冠状动脉综合征的管理

急性冠状动脉综合征（ACS）是老年人的常见病。与年轻患者相比，老年急性冠脉综合征患者的预后相对较差。对于老年急性冠脉综合征，应如何管理呢？

心血管和肾脏老化

心血管老化过程的特征包括：主动脉和中央大动脉硬度增加，左心室向心性肥厚，左室舒张末期压力升高，心肌间质胶原沉积，心肌舒张功能下降，冠状动脉内皮功能障碍，对β-肾上腺素能刺激的反应性降低，血栓形成和纤溶不平衡。

肾脏老化的特征包括：肾小管功能障碍，钠重吸收、钾排泄、尿液浓缩功能下降，药物中毒风险增加。在这种情况下发生ACS，患者的急性肾损伤风险增加。

了解这些病理生理变化对于指导老年人ACS治疗至关重要。

药物治疗

随着年龄的增长，多种生理变化影响ACS治疗药物的药代动力学和药效学。老年人会出现肾功能、肝血流量和肌肉质量下降，体脂增加，从而影响药物的吸收、分布、代谢和消除。一般来说，老年ACS患者的药物治疗与年轻人相似，但老年患者动脉粥样硬化血栓形成风险增加，并且与年轻患者相比出血风险更高。对于老年人，特别是有行动或认知障碍的老年人，可能受益于相对简单的药物和剂量方案。制定治疗方案时，应考虑合并症、老年综合征、患者的目标及偏好。

1.抗血小板药物

在急诊PCI作为首选的时代，只要无禁忌证，阿司匹林联合P2Y12抑制剂双联抗血小板治疗（DAPT）已成为临床标准常规治疗。对于老年ACS患者，氯吡格雷是首选的P2Y12抑制剂，因为其出血风险低于其他P2Y12抑制剂；对于STEMI或解剖结构复杂的患者，使用替格瑞洛是合理的。对于血栓形成和长期出血风险较高的老年患者，在急性冠脉综合征PCI术后第一个月，高强度P2Y12抑制剂，如替格瑞洛，可能更优，1个月后过渡到氯吡格雷以降低长期出血风险。

对于合并房颤、接受PCI治疗的ACS患者，三联治疗的持续时间应尽量缩短，停用阿司匹林，改为氯吡格雷和一种新型口服抗凝药（最好在PCI术后4周内）。

2. β受体阻滞剂

β受体阻滞剂具有抗缺血作用，可降低急性心肌缺血时的心律失常负担，对几乎所有没有禁忌证的ACS患者均有使用指征，老年患者也不例外。应谨慎确定用药剂量，警惕急性心动过缓、心力衰竭、变时性功能不全及疲劳。严重无症状心动过缓的患者应减少剂量或停药。

3. RAAS拮抗剂

肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）的药物，包括血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）、血管紧张素II受体阻滞剂和醛固酮拮抗剂，与ACS患者的死亡率降低相关。

对所有高龄老年ACS伴有心功能降低（LVEF<40%）、心力衰竭，特别是前壁心肌梗死患者，只要没有禁忌证，均应给予 RAAS 拮抗剂ACEI或ARB以及醛固酮拮抗剂，以防治心室重构、降低病死率。

4.降脂药物

老年人（≤75岁）接受降低LDL-C治疗的心血管获益与其他人群相似，他汀类药物、依折麦布和PCSK9抑制剂试验中，结果也是一致的。对于老年人，应注意他汀类药物的剂量，以及有无药物-药物相互作用。

经皮冠脉血运重建术

老年ACS患者的管理原则与年轻患者相同。高龄ACS患者通常属于高危（GRACE评分> 140），应考虑早期介入治疗。对于高龄老年STEMI，急诊PCI能显著降低病死率，为救治首选策略。

高龄老年NSTE-ACS患者，住院病死率是非高龄老年的2~4倍，PCI患者能显著获益。对极高危患者应给予急诊（<2 h）PCI，但需积极应对极高的风险，可在IABP等循环支持保驾下实施，以保患者安全。对于高、中和低危患者，可在强化药物治疗基础上，根据医疗条件和患者病情及风险评估的实际情况，给予早期（<24 h）、常规（≤ 72 h）或延迟（>72 h 至出院前）即择期PCI策略。住院期间一旦心肌缺血复发，可随时行急诊PCI。

文献索引：

1. Abdulla A. Damluji, Daniel E. Forman, Tracy Y. Wang, et al. Management of Acute Coronary Syndrome in the Older Adult Population: A Scientific Statement From the American Heart Association. Circulation. 12 Dec 2022.

2. 中国老年医学学会心血管病分会. 高龄老年（≥75岁）急性冠状动脉综合征患者规范化诊疗中国专家共识. 中国循环杂志. 2018, 33(8): 732-750.

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