高血压急症降压，来看专家共识！

高血压患者中有1%~2%可发生高血压急症。高血压急症是临床常见的急危重症，患者起病急、预后转归变化大、病死率高，需要紧急处理。我国《高血压急症的问题中国专家共识》统一了高血压急症的定义，并提出了相应的临床诊治建议。

高血压急症相关定义

高血压急症是一组以短时间内血压严重升高（通常收缩压>180和/或舒张压>120 mm Hg），并伴有高血压相关靶器官损害（HMOD），或器官原有功能受损进行性加重为特征的临床综合征。

2019 ESC高血压指南用血压的突然、快速升高及所导致的自我调节机制失调定义高血压急症。共识认为，ESC定义比使用特定的血压阈值进行定义要更加准确。共识还强调，如果收缩压≥220和/或舒张压≥140mmHg，无论患者有无症状都应视为高血压急症。此外，目前推荐只用高血压急症来区别需要立即治疗的情况，而不建议用“高血压亚急症”和“高血压危象/急诊高血压”表述。

高血压急症的诱因有哪些？

高血压急症的高发病率和病死率与患者未坚持服用降压药等诱因密切相关。

导致血压急剧升高的常见诱因有：①停用降压药或未按医嘱服用降压药（最常见原因）；②服用影响降压药代谢的药物（非甾体抗炎药、类固醇、免疫抑制剂、抗血管生成治疗、胃黏膜保护剂等）；③服用拟交感毒性药品(可卡因、麦角酸 二乙酰胺、安非他命)；④严重外伤、手术；⑤急、慢性疼痛；⑥急性感染；⑦急性尿潴留；⑧情绪激动、精神紧张、惊恐发作；

⑨对伴随的危险因素（如吸烟、肥胖症、 高胆固醇血症和糖尿病）控制不佳。

在临床诊疗过程中还需要考虑继发性高血压病因：①肾血管疾病；②阻塞性睡眠呼吸暂停；③肾实质疾病；④原发性醛固酮增多症；

⑤药物或酒精诱发。

继发性高血压主要与以下药物相关：✎抗抑郁药，如单胺氧化酶抑制剂、三环类抗抑郁药、五羟色胺（5-HT）再摄取抑制剂；✎非甾体抗炎药、对乙酰氨基酚和阿司匹林；✎含钠抗酸剂；✎注意力缺陷障碍药物；✎非典型抗精神病药物；✎减充血剂（含有苯肾上腺素或伪麻黄碱）；✎食欲抑制剂；✎草药补充剂；✎全身皮质类固醇；✎盐皮质激素；✎雌激素、雄激素和口服避孕药；✎免疫抑制剂；✎慢性重组人促红细胞生成素；✎毒品；✎尼古丁；✎含酒精饮料；

✎化疗药物。

高血压急症降压原则

高血压急症处理应遵循“先救命后治病”的原则，伴有HMOD患者应及时给予紧急有效的降压治疗。高血压急症早期降压原则为：

①初始阶段（1h）血压控制目标为平均动脉压（MAP）的降低幅度不超过治疗前水平的25%，但应根据患者基础血压及HMOD程度决定；②在随后的2~6 h将血压降至较安全水平，一般为160/100 mmHg左右，但需根据不同疾病的降压目标和降压速度进行后续血压管理；

③当病情稳定后，24~48 h血压逐渐降至正常水平。

不同临床情况的处理

共识提出高血压急症的精准治疗。高血压急症的靶器官损害包括急性冠状动脉综合征、急性主动脉夹层、急性心力衰竭、急性脑卒中（脑梗死、脑出血、蛛网膜下腔出血）等。遵循迅速平稳降压、控制性降压、合理选择降压药的原则，根据不同类型特点单用一种或者联合使用静脉降压药控制性降压。

拉贝洛尔和尼卡地平可以安全地用于所有高血压急症，并且应作为医院常备药物。硝酸甘油和硝普钠特别适用于心脏和主动脉损害的高血压急症。

1. 急性冠状动脉综合征

降压目标：建议血压控制在130/80 mmHg以下，但维持舒张压>60 mmHg。

推荐药物：首选硝酸酯类、β受体阻滞剂；乌拉地尔、地尔硫䓬、ACEI、ARB、利尿剂。

对于急性冠脉综合征患者，共识认为应该严格控制血压和心率，对于老年人群的降压目标更应个体化。

2. 主动脉夹层

降压目标：在保证组织灌注条件下，目标收缩压至少<120 mmHg，心率50~60次/分。

推荐药物：首选β受体阻滞剂，并联合乌拉地尔、尼卡地平、硝普钠等。艾司洛尔、尼卡地平和硝普钠为一线推荐。

对于主动脉夹层患者，原则上应该在不影响重要脏器灌注的情况下快速把血压和心率降至尽可能低的水平。

3. 急性左心衰竭

降压目标：在初始1 h内平均动脉压（MAP）的降低幅度不超过治疗前水平的25%，目标收缩压<140 mmHg，但不低于120/70 mmHg。

推荐药物：在联合使用利尿剂基础上，使用扩血管药物硝普钠、硝酸酯类、乌拉地尔和ACEI、ARB。

4. 急性缺血性脑卒中

降压目标：溶栓患者血压建议在1 h内将MAP降低15%，血压控制在<180/110 mm Hg；不溶栓患者降压应谨慎，当收缩压>220或舒张压>120 mm Hg，或合并其他靶器官损害时可控制性降压，在第1个24 h内将MAP降低15%被认为是安全的，但收缩压不宜低于160 mmHg。

推荐药物：首选拉贝洛尔；尼卡地平、硝普钠。

5. 急性脑出血

降压目标：在没有明显禁忌证情况下，把收缩压维持在130~180 mmHg。

推荐药物：首选乌拉地尔、拉贝洛尔、尼卡地平，可联合甘露醇等脱水治疗。

此外，对于合并颅内高压患者禁用硝普钠。

6. 蛛网膜下腔出血

降压目标：建议血压维持在高出基础血压20%左右，动脉瘤手术后收缩压可维持在140~160 mmHg。

推荐药物：乌拉地尔、尼卡地平、尼莫地平、拉贝洛尔。

对于动脉瘤型蛛网膜下腔出血患者，推荐使用尼莫地平以改善神经结局。

7. 高血压性脑病

降压目标：血压急剧升高时，第1小时将MAP降低20%~25%，初步降压目标160~180/100~110 mm Hg。

推荐药物：拉贝洛尔、尼卡地平、硝普钠，可联合使用脱水降颅压药物甘露醇等。

高血压性脑病的降压策略是控制性降压，避免血压下降过快导致脑灌注不足。

8. 恶性高血压

降压目标：降压不宜过快，数小时内将MAP降低20%~25%。

推荐药物：乌拉地尔、拉贝洛尔、尼卡地平。

短效选择性多巴胺-1激动剂非诺多泮和超短效钙通道阻滞剂氯维地平已被用于治疗恶性高血压，但目前尚未被广泛使用。

此外，共识指出高血压急症经静脉降压治疗后血压达到目标值，且靶器官功能平稳后，应考虑逐渐过渡到口服用药。口服用药应依据具体药物起效时间与静脉用药在一定时间内重叠使用，而不应等待静脉用药撤除后才开始应用。静脉用药停止后，可适当保持静脉通道，以防止血压反弹而需再次静脉使用降压药。

该如何预防高血压急症的发生？

新版共识将高血压急症预防分为一级预防、二级预防和三级预防。

1.一级预防

一级预防即病因预防。患者：①注重日常心血管病危险因素的控制，从源头预防高血压，避免高血压急诊发生；②避免和去除诱因，严格按照医嘱进行降压治疗,慎用升高血压或与降压药相互作用的药物。

医生应注重对高血压危险因素及高血压急症诱因的患者教育,强调对治疗依从性的重要性, 同时注意对白大衣性高血压、隐蔽性高血压等特殊类型高血压的诊断；简化治疗是提高患者依从性和持久坚持治疗、降低高血压急症和反复住院风险的关键，具体措施可采取增加现有降压药剂量、加用利尿剂或其 他降压药,更推荐采用固定的联合治疗方案。

2.二级预防

早发现、早诊断、早治疗。从预后和治疗的角度来看，除血压升高幅度和速率外，及早认识到高血压急症的存在也是至关重要的。

患者应提高对高血压急症的认识，做到出现症状后及时就医，不可讳疾忌医。

医生应当将高血压急症与其他有相似症状的急症进行鉴别诊断，及早识别并作出诊断；并积极寻找诱因和病因，及早制定个体化、精准的治疗方案，避免疾病的进展和靶器官损害进一步恶化。

3.三级预防

在临床管理中发现影响预后的因素，并进行针对性预防。此外，建立科学的随访计划，避免高血压急症反复发作也极其重要。

建议随访期间在强化治疗和提高依从性的同时，对高血压导致的靶器官损害进行深入病因学检查和仔细评估。推荐对高血压患者高频率的随访(至少每月1次) 直到血压达标，之后进行长期随访直至高血压导致的靶器官损害(肾功能、蛋白尿、左心室质量)恢复。

接受非最佳治疗、依从性可能较差、可疑靶器官损害患者可通过在定期随访中通过问诊咨询和激励性谈话等方式减轻患者负担，改善其对治疗的依从性。

文献索引: [1] 孙英贤, 赵连友, 田刚, 等. 高血压急症的问题中国专家共识[J]. 中华高血压杂志, 2022, 30(3): 207-218.[2] Yasmine S. Ali. Fast Five Quiz: Hypertension Key Clinical Aspects. Medscape. June 17, 2022.

[3] Thomas Unger, T. et al. 2020 International Society of Hypertension global hypertension practice guidelines. Journal of hypertension.2020; 38, 982-1004.

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