老年患者该如何进行抗栓治疗，15个治疗要点一览
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2015年，欧洲心脏病学会（ESC）血栓形成工作组发布了关于老年人抗血栓治疗的第一份国际指南。去年12月份，ESC血栓工作组对该指南进行了更新，并发表于European heart Journal杂志。本文摘录了15个要点，以飨读者。
表1 老年人抗血栓治疗的关键共识
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建议采用药物和非药物治疗策略来提高老年人的治疗依从性，例如减少药物处方、使用单片复方制剂、提醒工具和教育干预。
研究显示，减少不恰当的多药治疗，使用单片复方制剂可提高约30%的用药依从性，并减少不良心血管事件，且不会显着增加大出血事件风险。
尽管抗栓治疗可使老年心血管疾病（CVD）患者净临床获益，但血栓风险随年龄增加而增加，因此建议老年患者进行系统性出血风险评估。
对于进行经皮冠状动脉介入治疗（PCI）的患者，学术研究联盟（ARC）将高出血风险量化为1年大出血风险≥4%。高出血风险被定义为存在一个主要或两个次要标准，如表2所示。
表2 高出血风险被定义为至少有1个主要或2个次要标准
对于CVD二级预防，长期低剂量阿司匹林与不使用抗血小板药物的获益与风险概况在老年人和年轻人中均有优势。
与年轻患者相比，≥75岁老年患者进行抗血小板治疗所导致的致残或致命性出血的长期风险升高，且50%的出血发生在上消化道。因此，建议常规应用质子泵抑制剂（PPI）进行治疗。
对于进行氯吡格雷治疗的患者，指南倾向于推荐泮托拉唑或雷贝拉唑，避免使用奥美拉唑或艾司奥美拉唑。
对于CVD一级预防，在年龄≥70岁，无动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）证据，且预计不良心血管事件（MACE）＜1%的人群中，不推荐常规应用阿司匹林治疗。CVD风险较高、出血风险不高的老年患者或可在阿司匹林一级预防中获益。
ACS和/或PCI后，抗栓治疗的疗效和安全性评估有助于促进P2Y12抑制剂的选择。
对于年龄≥75岁的行PCI的ACS患者，可进行氯吡格雷或降低剂量的普拉格雷（5 mg/d）治疗；行PCI的慢性冠状动脉综合征（CCS）患者可进行氯吡格雷治疗。
对于年龄≥75 岁的患者，通常不建议在PCI后进行双联抗血小板治疗（DAPT）＞12个月，高出血风险患者可缩短至1个月。
除外ST段抬高心肌梗死（STEMI）患者，合并ACS和/或PCI的老年患者，在进行血管造影前避免应用P2Y12抑制剂是合理的，患者可进行抗血小板药物降阶治疗；或在DAPT 1-3个月后进行单联抗血小板治疗（如阿司匹林、氯吡格雷、替格瑞洛），以降低出血风险。
对于合并ACS或行PCI的老年房颤患者，建议在进行短期（1-4周）三联抗栓治疗后，进行双联抗栓治疗（新型口服抗凝药物[DOAC]+氯吡格雷）。对于未行PCI的老年房颤合并CCS患者，建议DOAC单药治疗。
对于目前未使用 P2Y12 抑制剂的行PCI的老年患者，围术期静注坎格雷洛是合理的。静注糖蛋白IIb/IIIa受体抑制剂（GPIs）通常仅限于对高缺血风险患者的紧急救助或围术期桥接。
对于罹患STEMI或非ST段抬高型急性冠脉综合征（NSTE-ACS）的老年患者，在计划行直接PCI时，通常使用普通肝素或依诺肝素进行治疗。
当老年NSTE-ACS患者无严重肾脏疾病，且计划行保守治疗时，磺达肝癸钠可作为首选。但进行侵入性治疗的NSTE-ACS患者，在接受磺达肝癸钠治疗时，或需额外给予普通肝素（60-85 U/kg）治疗，以预防导管内血栓形成。
对于在诊断后120 min内无法进行直接PCI的老年STEMI患者，建议应用替奈普酶溶栓治疗进行替代治疗。替奈普酶的剂量需根据年龄进行调整。
研究提示，无论年龄大小，STEMI患者在症状发作12h内进行静脉溶栓治疗均可提高生存率，但可能存在早期颅内出血（ICH）风险。
高龄、低体重、女性、既往脑血管疾病及入院时高血压为溶栓治疗中脑出血的重要预测因素。
对于≥75岁的患者，ESC指南建议将溶栓药物的剂量减半，避免应用负荷剂量的氯吡格雷和依诺肝素，并可将依诺肝素维持剂量减少25%，以降低ICH风险。
罹患CCS或外周动脉疾病（PAD）的老年患者缺血事件风险较高，出血风险较低，应用低剂量阿司匹林和低剂量利伐沙班（2.5 mg，每日两次）进行双途径抑制是合理的。
高龄不应成为房颤患者口服抗凝药物应用不足的原因。除外患者置入机械瓣膜、二尖瓣狭窄或合并严重慢性肾病，否则DOACs通常优于维生素K拮抗剂。
对于行左心耳封堵术（LAAC）的有高出血风险的房颤患者，短期口服抗凝治疗（如45d）或1-6个月DAPT治疗（阿司匹林+氯吡格雷）后进行单联抗血小板治疗或不进行抗栓治疗是合理的。
对于经导管主动脉瓣植入术（TAVI）的老年患者而言，单联抗血小板治疗或优于DAPT。
当需要进行口服抗凝治疗时，建议进行单药治疗，而非联合应用抗凝药物和抗血小板药物。当患者符合治疗指征时，DOAC优于VKA。
医脉通编译自：[1]Geoffrey D. Barnes. Antithrombotic Therapy in Older Adults: Key Points. ACC. Dec 12, 2022.
[2]Andreotti F, Geisler T, Collet JP, et al. Acute, periprocedural and longterm antithrombotic therapy in older adults: 2022 Update by the ESC Working Group on Thrombosis. European Heart Journal. 2023; 44(4): 262–279.
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