外用NSAIDs治疗肌肉骨骼疼痛合理应用多学科指南

局部非甾体抗炎药（NSAIDs）是治疗肌肉骨骼疼痛的主要药物之一。然而，目前没有关于药物选择、药物给药、药物相互作用以及在特殊人群中的使用或此类药物的其他药理学相关内容的循证建议。为此，中国药学会医院药学专业委员会制定并于近日发表了《外用NSAIDs治疗肌肉骨骼疼痛合理应用多学科指南》。该指南根据设置的六个临床问题，给出关于NSAIDs用药的11项循证建议和9项专家共识。

临床问题一：肌肉骨骼疼痛患者能否使用外用NSAIDs缓解疼痛？

建议1：鉴于外用NSAIDs的安全性和有效性，建议外用NSAIDs治疗急性肌肉骨骼疼痛（推荐等级/证据水平：1A）。

注：1强烈推荐，2一般推荐，3专家共识

建议2：外用NSAIDs治疗急性肌肉骨骼疼痛的疗效与口服NSAIDs相似，但安全性更高。建议外用或口服NSAIDs治疗急性肌肉骨骼疼痛（2D）。

建议3：建议外用NSAIDs治疗慢性肌肉骨骼疼痛（1B）。

建议4：外用NSAIDs治疗慢性肌肉骨骼疼痛的疗效与口服NSAIDs相似，但安全性更高。建议外用或口服NSAIDs治疗慢性肌肉骨骼疼痛（2B）。

临床问题二：推荐使用哪些外用NSAIDs来缓解疼痛？

专家共识5：有相对充分的证据支持使用双氯芬酸、氟比洛芬、布洛芬、酮洛芬和吡罗昔康缓解疼痛（3C）。

专家共识6：外用NSAIDs治疗肌肉骨骼疼痛时，不同药物的疗效对比证据质量很低。建议医生根据患者潜在疾病、疼痛的病因和位置以及患者偏好选择合适的剂型（3C）。

临床问题三：肌肉骨骼疼痛患者应使用固定剂量还是按需外用NSAIDs？

专家共识7：临床医生或药剂师可根据疼痛严重程度、病因、患者病情和患者偏好，以及对外用NSAIDs的治疗应答，选择固定剂量或按需外用NSAIDs用于缓解肌肉骨骼疼痛。固定剂量治疗可能更适合慢性多关节肌肉骨骼疼痛或肌肉和关节疼痛的患者。固定的剂量和使用期限便于患者遵从医嘱（3E）。

临床问题四：当肌肉骨骼疼痛患者外用NSAIDs时，临床医生是否需要关注其与口服NSAIDs、口服对乙酰氨基酚、华法林、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）、血管紧张素受体拮抗剂（ARB）、β-受体阻滞剂等药物的相互作用？

建议8：建议单独外用或口服NSAIDs治疗肌肉骨骼疼痛。建议外用NSAIDs作为轻度肌肉骨骼疼痛的一线选择。如果症状持续或出现中至重度疼痛，可在综合评估后使用口服NSAIDs或其他作用机制的镇痛药（2D）。

建议9：外用NSAIDs时，如有必要，建议口服对乙酰氨基酚作为短期抢救治疗（2D）。

建议10：有病例报告表明，外用NSAIDs可增强华法林的抗凝作用。因此，建议患者外用NSAIDs和华法林时监测国际标准化比值（INR）（2D）。

专家共识11：暂无证据表明外用NSAIDs与血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）、血管紧张素受体拮抗剂（ARB）、β-受体阻滞剂或其他心血管药物的联用会增加不良事件风险。

临床问题五：具有不良事件高风险的患者群体，例如围妊娠期人群、儿童、老年人等是否可以使用外用NSAIDs？

专家共识12：对于妊娠期患者，建议妊娠晚期不要外用NSAIDs。有质量极低的证据表明，短期外用NSAIDs对妊娠中期女性可能是安全的。暂无妊娠早期女性外用NSAIDs的相关证据。

专家共识13：对于哺乳期患者，暂无外用NSAIDs的相关证据。因此，建议哺乳期患者谨慎使用，在更安全的场景下启用NSAIDs，并监测不良事件。

专家共识14：因其全身暴露量较低，外用NSAIDs比口服NSAIDs更安全。但肝功能不全者外用NSAIDs时暴露量可能会增加，因此建议伴有肝功能不全的患者谨慎外用NSAIDs并监测不良事件。

专家共识15：因其全身暴露量较低，外用NSAIDs比口服NSAIDs更安全。但肾功能不全者外用NSAIDs时暴露量可能会增加，因此建议伴有肾功能不全的患者谨慎外用NSAIDs并监测不良事件。

建议16：建议患有肌肉骨骼疼痛的儿童外用NSAIDs，并监测不良事件（2C）。

建议17：建议肌肉骨骼疼痛的老年患者外用NSAIDs，并监测不良事件（2C）。

专家共识18：目前没有直接证据支持，患有心血管疾病的肌肉骨骼疼痛患者可以外用NSAIDs。

建议19：对于合并胃肠道疾病的肌肉骨骼疼痛患者，建议外用NSAIDs，但必须监测不良事件（2D）。

临床问题六：当患者使用外用NSAIDs时，药剂师服务（药物教育、咨询等）是否有助于改善患者依从性并提高疗效？

建议20：建议为外用NSAIDs的肌肉骨骼疼痛患者提供药剂师服务（1C）。

参考文献：Shi C, Ye Z, Shao Z, et al.Multidisciplinary Guidelines for theRational Use of Topical Non-Steroidal Anti-Inflammatory Drugs for Musculoskeletal Pain (2022)[J]. Clin Med. 2023, 12, 1544. https://doi.org/10.3390/jcm12041544

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