老年高血压该如何进行管理？专家解读指南要点
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在临床上，老年高血压患者常有以下几个特点：
➤收缩压（SBP）升高和脉压增大；
➤异常血压波动；
➤合并多种疾病；
➤假性高血压发生率增加。
老年高血压的诊断性评估包括以下几点：
①确定血压水平；
②了解心血管危险因素；
③明确引起血压升高的可逆和/或可治疗的因素，如有无继发性高血压；
④评估靶器官损害和相关临床情况，判断可能影响预后的合并疾病。
进行上述评估，有助于指导老年高血压患者的治疗。
评估老年高血压患者的整体危险度，也有助于确定降压治疗时机、优化治疗方案，并进行心血管风险综合管理。因老年本身即是一种危险因素，故老年高血压患者至少属于心血管疾病中危人群。
表1 老年高血压危险分层
此外，还应评估老年高血压患者的衰弱和认知功能情况。指南建议，对于高龄高血压患者，推荐制定降压治疗方案前进行衰弱评估，特别是近1年内非刻意节食情况下体质量下降＞5%或有跌倒风险的高龄老年高血压患者（I，B）。
可采用国际老年营养和保健学会提出的FRAIL量表或步速测定进行衰弱筛查。如有条件也可进一步采用经典的Fried 衰弱综合征标准进行评估。但Fried量表相对比较麻烦，在门诊恐难以实施，所以仍推荐应用Frail量表。
表2 Frail量表
➤年龄≥65岁，血压≥140/90 mmHg，在生活方式干预的同时启动降压药物治疗，将血压降至＜140/90 mmHg（Ⅰ，A）。
➤年龄≥80岁，血压≥150/90 mmHg，启动降压药物治疗，首先应将血压降至＜150/90 mmHg，若耐受性良好，则进一步将血压降至＜140/90 mmHg（Ⅱa，B）。
➤经评估确定为衰弱的高龄高血压患者，血压≥160/90 mmHg，应考虑启动降压药物治疗，收缩压控制目标为＜150 mmHg，但尽量不低于130 mmHg（Ⅱa，C）。
➤如果患者对降压治疗耐受性良好，不应停止降压治疗（Ⅲ，A）。
非药物治疗是降压治疗的基本措施，无论是否选择药物治疗，都要保持良好的生活方式，主要包括：
①健康饮食：WHO 建议每日摄盐量应＜6 g，老年高血压患者应适度限盐；
②规律运动：每周不少于5 d、每天不低于30 min的有氧体育锻炼，如步行、慢跑和游泳等。不推荐老年人剧烈运动；
③戒烟限酒，甚至戒酒；
④保持理想体质量：维持理想体质量（体质指数20.0-23.9 kg/m²）、纠正腹型肥胖（男性腹围≥90 cm，女性腹围≥85 cm）有利于控制血压，减少心血管病发病风险，但老年人应注意避免过快、过度减重；
⑤改善睡眠；
⑥注意保暖。
➤降压药物的选择应遵循以下原则：
①小剂量：初始治疗时通常采用较小的有效治疗剂量，并根据需要逐步增加剂量。
②长效：尽可能使用一天一次、24h持续降压作用的长效药物，有效控制夜间和清晨血压。
③联合：若单药治疗疗效欠佳，可采用两种或多种低剂量降压药物联合治疗以增加降压效果。单片复方制剂有助于提高患者依从性。
④适度：大多数老年患者需要联合降压治疗，包括起始阶段，但不推荐衰弱老年人和≥80岁高龄老年人初始联合治疗。
⑤个体化：根据患者具体情况、耐受性、个人意愿和经济承受能力，选择适合患者的降压药物。
➤常用降压药物
✓常用降压药物包括：利尿剂、钙通道阻滞剂（CCB）、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）、血管紧张素受体阻滞剂（ARB）、β受体阻滞剂及其他种类的降压药物。
✓CCB、ACEI、ARB、利尿剂及单片固定复方制剂，均可作为老年高血压降压治疗的初始用药或长期维持用药。根据患者的危险因素、亚临床高血压介导的靶器官损伤（TOD）以及合并临床疾病情况，优先选择某类降压药物。
➤降压药物的联合应用
✓单药治疗血压未达标的老年高血压患者，可选择联合应用两种降压药物。初始联合治疗可采用低剂量联用方案，若血压控制不佳，可逐渐调整至标准剂量。
✓联合用药时，药物的降压作用机制应具有互补性，并可互相抵消或减轻药物不良反应。如ACEI或ARB联合小剂量噻嗪类利尿剂。应避免联合应用作用机制相似的降压药物，如ACEI联合ARB。但噻嗪类利尿剂或袢利尿剂和保钾利尿剂在特定情况下（如高血压合并心衰）可以联合应用。二氢吡啶类CCB 和非二氢吡啶类CCB 亦如此。
✓若需三药联合时，二氢吡啶类CCB+ACEI/ARB + 噻嗪类利尿剂组成的联合方案最为常用。
✓对于难冶性高血压患者，可在上述三药联合基础上加用第四种药物，如醛固酮受体拮抗剂、β受体阻滞剂或a受体阻滞剂。
➤高龄高血压患者（年龄≥80 岁）的降压治疗以维持老年人器官功能、提高生活质量和降低总死亡率为目标，可采取分层次、分阶段的治疗方案。
➤降压药物的选择应遵循以下原则：
✓小剂量单药初始治疗；
✓选择平稳、有效、安全、不良反应少、服药简单、依从性好的降压药物，如利尿剂、长效CCB、ACEI 或ARB；
✓若单药治疗血压不达标，推荐低剂量联合用药；
✓应警惕多重用药带来的风险和药物不良反应；
✓治疗过程中，应密切监测血压（包括立位血压）并评估耐受性，若出现低灌注症状，应考虑降低治疗强度。
➤高龄老年高血压患者采用分阶段降压，血压≥150/ 90 mmHg，即启动降压药物治疗，首先将血压降至<150/90 mmHg；若能耐受，SBP 可进一步降至<140 mmHg 。
➤对于急性脑出血的患者，应将收缩压控制在＜180 mmHg（Ⅱa，B）。
➤急性缺血性卒中的患者，应将收缩压控制在＜200 mmHg（Ⅱa，C）。
➤对于既往长期接受降压药物治疗的急性缺血性脑卒中或短暂性脑缺血发作患者，为预防卒中复发和其他血管事件，推荐发病后数日恢复降压治疗（Ⅰ，A ）。
➤既往缺血性卒中或短暂性脑缺血发作患者，应根据患者具体情况确定降压目标。一般认为应将血压控制在140/90 mmHg 以下（Ⅱa，B）。
➤既往缺血性卒中高龄患者血压应控制在150 /90 mmHg 以下（Ⅱa，C ）。
➤对于＜80岁者，血压控制目标为＜140 /90 mmHg（Ⅰ，A ）。
➤若一般状况好、能耐受降压治疗，尤其伴既往心梗者，可降至＜130 /80 mmHg（Ⅱa，B）。
➤对于≥80岁者，血压控制目标为＜150 /90 mmHg，如耐受性良好，可进一步降至140 /90 mmHg以下（Ⅱa，B）。
➤对于脉压增大（≥60 mmHg）者强调SBP达标。DBP＜60 mmHg时，需在密切监测下逐步降至目标SBP（Ⅱa，C）。
表3 老年高血压合并冠心病的药物选择
➤合并心衰的老年高血压患者应首先将血压控制在＜140/90 mmHg，若能耐受，进一步降至＜130/80 mmHg（Ⅱa，B）。
➤若无禁忌证，ACEI/ARB、醛固酮受体拮抗剂、利尿剂、β受体阻滞剂、血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂（ARNI）均可作为治疗的选择（Ⅰ，A）。
➤对于心衰患者，不推荐应用非二氢吡啶类CCB（Ⅲ，C）。
➤降压治疗推荐
✓对于老年CKD 患者，推荐血压降至＜140/90 mmHg（Ⅰ，A ）。
✓对于尿白蛋白30-300 mg/d或更高者，推荐血压降至＜130 /80 mmHg（Ⅰ，C）。
✓血液透析患者透析前收缩压应＜160 mmHg；老年腹膜透析患者血压控制目标可放宽至＜150 /90 mmHg（Ⅱa，C）。
✓CKD患者首选ACEI或ARB，尤其对合并蛋白尿患者（Ⅰ，A）。
✓应用ACEI或ARB，可从小剂量开始，对于高血压合并糖尿病肾病者，用至可耐受最大剂量（Ⅱb，C ）。
✓CKD 3-4期患者使用ACEI或ARB时，初始剂量可减半，严密监测血钾和血肌酐水平以及eGFR，并及时调整药物剂量和剂型（Ⅱa ，C）。
✓不推荐ACEI /ARB 合用（Ⅲ，A） 。
✓对于有明显肾功能异常及盐敏感性高血压患者，推荐应用CCB（Ⅰ，C）。
✓容量负荷过重的CKD患者，CKD 4-5期患者推荐应用袢利尿剂，如呋塞米（Ⅰ，C） 。
✓α/β受体阻滞剂可以考虑用于难治性高血压患者的联合降压治疗（Ⅱb，C）。
➤高血压和糖尿病均为心脑血管疾病的独立危险因素。
➤老年糖尿病患者更易合并高血压，而降压治疗可有效降低糖尿病患者的动脉粥样硬化性心血管事件、心衰及微血管并发症发生率。
➤ACCORD研究提示，对于高血压合并糖尿病患者，SBP控制过于严格（<120 mmHg）并不能降低致死性及非致死性心血管事件发生率。因此，应对老年糖尿病患者进行综合评估（共病、认知及功能评价）。
➤降压治疗推荐
✓对于老年糖尿病患者，推荐血压控制在＜140/90 mmHg，若能耐受，进一步降低至＜130 /80 mmHg（Ⅰ，A） 。
✓推荐DBP尽量不低于70 mmHg（Ⅰ，C）。
➤降压药物选择
✓高血压合并糖尿病患者首选ACEI /ARB，ACEI 不能耐受时考虑ARB替代（Ⅰ，A）。
✓若存在糖尿病肾脏损害，特别是尿白蛋白/肌酐（UACR）＞300 mg/g或者eGFR＜60 ml/（min•1.73 m²）者，推荐使用ACEI/ARB，或成为联合用药的一部份（Ⅰ，A）。
✓对于糖尿病患者，推荐二氢吡啶类CCB 与ACEI/ARB 联合应用（Ⅰ，B）。
✓糖尿病患者eGFR＜30 ml/（min•1.73 m²）时可选用袢利尿剂（Ⅱb，C）。
✓糖尿病患者慎用大剂量利尿剂（Ⅲ，C）。
✓糖尿病患者可选用小剂量、高选择性β1受体阻滞剂与ACEI/ARB 联合治疗（Ⅱb，C）。
✓糖尿病患者慎用β受体阻滞剂与利尿剂联合应用（Ⅲ，C） 。
✓老年前列腺肥大患者可考虑应用α受体阻滞剂，但要警惕体位性低血压的风险（Ⅱb，C）。
对于符合难治性高血压诊断标准的患者，应寻找血压控制不佳的原因，包括：
①不良生活方式：肥胖、过量饮酒和高盐饮食等；
②应用拮抗降压的药物：如非甾体类抗炎药、类固醇激素、促红细胞生成素、麻黄素、甘
草和抗抑郁药等；
③高血压药物治疗不充分：用量不足，未使用利尿剂或联合治疗方案不合理；
④其他：失眠、前列腺肥大（夜尿次数多影响睡眠）、慢性疼痛和长期焦虑等影响血压的因素和继发性高血压等。
➤治疗推荐
✓纠正影响血压控制的因素，积极改善生活方式，提高治疗依从性（Ⅰ，B ） 。
✓血压不达标者应考虑加用醛固酮受体拮抗剂（Ⅱa，B）。
✓静息心率快，合并冠心病和心衰患者推荐应用β受体阻滞剂（Ⅰ，A ） 。
✓老年男性患者合并前列腺增生应考虑选择α1受体阻滞剂（Ⅱa，B） 。
✓对于老年难治性高血压患者，可以考虑加用直接血管扩张剂（如肼苯哒嗪、米诺地尔）或中枢性降压药（如可乐定、α-甲基多巴）（Ⅱb，B）。
此外，高血压患者还应注意心率管理，如表4所示。
表4 高血压患者的心率管理
➤急症降压治疗目标：
✓第一目标：在30-60 min内将血压降至安全水平，除特殊情况外（脑卒中、主动脉夹层），建议第1-2小时内使平均动脉压迅速下降但不超过25%；
✓第二目标：在达到第一目标后，应放慢降压速度，加用口服降压药，逐步减慢静脉给药速度，建议在后续的2-6h内将血压降至160/100-110mmHg；
✓第三目标：若第二目标的血压水平可耐受且临床情况稳定，在后续的24-48 h逐步使血压降至正常水平。
➤老年高血压亚急症降压治疗：
✓老年高血压亚急症的患者，建议在稳定、缓和、长效的口服降压药物基础上，适当加用中短效口服药物，避免静脉用药。
✓在血压监测的情况下，可在24-48 h将血压缓慢降至160/100 mmHg，2-3d后门诊调整剂量，此后可应用长效制剂控制至最终的靶目标血压。
此外，在会中华教授还透露2023版《中国老年高血压管理指南》正在撰写中。该版高血压指南将在与国际/国内主流指南保持一致的基础上，突出老年高血压的特色，如衰弱、认知障碍、血压异常波动、高龄老年人特殊性，合并相关疾病及多脏器功能衰竭的诊疗等，我们拭目以待。
参考资料：中国老年医学学会高血压分会, 国家老年疾病临床医学研究中心中国老年心血管病防治联盟. 中国老年高血压管理指南2019. 中华老年多器官疾病杂志. 2019, 18(2): 81-106.
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