高危老年慢性冠脉综合征患者的抗栓治疗
慢性冠状动脉综合征（CCS）是老年冠心病患者的主要表现类型，患者数量众多，病程长，预后差，带来沉重的疾病和经济负担；尤其是高危老年CCS患者，预后更差，死亡率更高。抗栓治疗是冠心病综合管理的重要策略之一，更安全、更合适的抗栓策略对CCS高危老年患者尤为重要。《中国慢性冠状动脉综合征高危老年患者抗栓管理专家共识》提出CCS患者的抗栓原则以及相关指导建议。关于老年高危CCS患者的定义以及高缺血风险老年CCS患者的抗栓治疗，共识主要提出涉及以下内容。
老年高危CCS患者的定义
老年CCS患者定义为65岁以上、患有除急性冠脉综合征（ACS）以外的冠心病，包括以下6种常见的临床情况：
（1）冠状动脉疾病，伴稳定性心绞痛和/或呼吸困难症状；
（2）新发心力衰竭或左心室功能障碍，并且怀疑患有冠心病；
（3）ACS或冠状动脉血运重建术后1年内，有或无症状；
（4）初次诊断或血运重建后1年以上，有或无症状；
（5）疑似因血管痉挛或微血管病变引起的心绞痛症状；
（6）通过体检或筛查发现的无症状患者。
老年高危CCS患者即具有高缺血风险的老年CCS患者和具有高出血风险的老年CCS患者。
高缺血风险定义为年心血管死亡率>3%，低缺血风险定义为年心血管死亡率<1%。高风险因素包括：高龄（≥80岁）、多支冠脉病变、多血管床病变（涉及冠状动脉、脑动脉和外周动脉的缺血性病变）以及合并多种高危因素（如糖尿病、高血压、血脂异常、肾功能不全等）。
表1 高缺血风险相关因素
a 冠状动脉疾病合并主动脉、脑动脉、胃肠道动脉、下肢动脉、上肢动脉和肾血管床中至少一种血管病变；
b ≥2条主要心外膜冠状动脉>50%狭窄。
高出血风险定义为1年时大出血（BARC 3-5）风险≥4%或颅内出血风险≥1%。
表2 高出血风险相关因素
高缺血风险老年CCS患者的抗栓治疗
老年高危CCS患者抗栓治疗可带来显著获益。缺血和出血风险评估是抗栓治疗的关键步骤。
治疗原则：
（1）在开始抗栓治疗之前，应充分评估缺血和出血风险，以确定治疗策略；
（2）推荐DAPT或DPI方案用于高缺血风险和无高出血风险的患者；
（3）对于血栓形成风险较低和/或出血风险过高的CCS患者，建议避免强化抗栓治疗；
（4）遗传个性特征可能会影响某些药物的反应性，CYP2C9和VKORC1基因多态性与华法林相关的出血不良反应有关，CYP2C19基因多态性和氯吡格雷反应有关，选择性基因多态性监测有助于个体病情评估和药物选择，但不建议常规使用。
图1 老年高危CCS患者的抗血栓治疗
表3 具有高缺血风险且无高出血风险CCS患者的联合抗栓治疗方案
推荐1：合并多支冠脉病变的老年CCS患者具有较高的缺血风险。对于无高出血风险的患者，除了给予阿司匹林（75–100 mg/d）外，建议使用第二种抗栓药物（P2Y12受体拮抗剂或利伐沙班2.5 mg bid）；对于出血风险高的患者，建议给予单药抗血小板治疗（ SAPT）。
推荐2：对于血管直径<3.0 mm或支架血栓形成的患者，建议考虑使用药物涂层球囊（DCB），双抗治疗时间可考虑缩短到4周。应持续监测评估出血和血栓形成风险，并随时调整DAPT持续时间。
推荐3：裸金属支架（BMS）置入后患者DAPT持续时间至少为4周。
推荐4：药物洗脱支架（DES）置入后患者DAPT持续时间建议为6个月。出血风险高的患者可考虑缩短至6个月以下，缺血风险高且出血风险低的患者可延长至6个月以上。
推荐5：接受药物涂层球囊治疗的患者，建议DAPT持续时间至少为4周。
推荐6：接受冠状动脉旁路移植术（CABG）的CCS患者应在术后6-24小时接受抗血小板治疗。
推荐7：如果患者血栓形成风险高而出血风险低，建议长期使用最低有效剂量的DAPT，也可以考虑DPI；如果患者血栓形成风险低而出血风险高，建议长期单药抗血小板治疗。
推荐8：对于非心脏手术围术期抗栓治疗，大多数类型的手术可以继续使用阿司匹林，但对于出血风险极高的手术（颅内手术等），建议术前至少5天停用阿司匹林。
推荐9：术前接受P2Y12受体抑制剂治疗的患者，大多数类型的手术（除外出血风险最小的手术）建议替格瑞洛停用至少3天，氯吡格雷至少5天。对于缺血风险高的患者，在停用P2Y12受体抑制剂后，选择静脉注射GP IIb/IIIa受体拮抗剂作为桥接治疗直至术前4小时是合理的。
推荐10：手术后应尽快（最好在24小时内）恢复抗血小板治疗。
推荐11：对于计划进行择期非心脏手术并接受DPI治疗的患者，是否停用阿司匹林以及停用时间与DAPT方案相同。利伐沙班的术前停药时间应根据手术出血风险和肌酐清除率进行调整。
推荐12：出血风险低的患者，术后数小时开始（继续）服用利伐沙班；出血风险高的患者，术后24-72小时开始（继续）服用利伐沙班。
3多血管床病变
CCS伴多血管床病变的患者血栓栓塞风险高，应接受强化抗栓治疗。研究表明，DAPT或DPI可降低多血管床病变患者的MACE风险，建议阿司匹林联合P2Y12受体拮抗剂或利伐沙班2.5 mg bid用于血管床病变和低出血风险老年CCS患者的二级预防。
推荐13：推荐DPI方案（阿司匹林 + 利伐沙班2.5 mg bid）用于外周动脉疾病（PAD）合并CCS且出血风险低的老年患者的二级预防。
推荐14：对于患急性卒中的CCS患者，建议长期使用阿司匹林（75–100 mg/d），不能耐受阿司匹林者使用氯吡格雷（75 mg/d）。
推荐15：对于轻度卒中患者，在发病24小时内启动21天的双联抗血小板治疗（阿司匹林 + 氯吡格雷）有利于卒中早期（发病到90天）二级预防。
推荐16：对于卒中合并CCS且出血风险低的患者（非腔隙性梗死发病后至少1个月），建议给予利伐沙班2.5 mg bid + 阿司匹林75–100 mg/d。
文献索引：Cuntai Zhang, Xiaoming Wang, and Cardiovascular Group, Geriatrics Branch of Chinese Medical Association. Chinese expert consensus on antithrombotic management of high‐risk elderly patients with chronic coronary syndrome. Aging Med (Milton). 2023 Mar; 6(1): 4–24
精彩回顾（点击查看）
❤ 急性冠脉综合征的院前管理，来看急诊专家意见！❤ 冠脉慢性完全闭塞介入治疗推荐路径发布，这张图清晰明了！❤ 老年患者该如何进行抗栓治疗，15个治疗要点一览❤ 缺血伴非阻塞性冠脉疾病，欧洲共识一览！❤ 抗血栓药物的围手术期管理，多学科专家共识意见一览！