射血分数保留的心力衰竭，2023中国专家共识发布！
射血分数保留的心力衰竭（HFpEF）在心力衰竭患者中所占比例接近50%，住院率和病死率与射血分数降低的心力衰竭（HFrEF）相当。《射血分数保留的心力衰竭诊断与治疗中国专家共识2023》采用提出和回答HFpEF诊断与治疗中存在的突出问题的方式呈现科学证据和专家意见，为我国临床医师早期诊治和规范化管理HFpEF提供指导。
共识推荐意见
陈述1：患者当前或既往有心衰症状是HFpEF诊断的必要条件，非充分条件（意思是说：出现心衰症状有可能是HFpEF，但也不一定），HFpEF和HFrEF临床表现相似。
病史：推荐关注下列临床情况：年龄 >60岁、女性、心血管病（高血压、冠心病、房颤）、代谢性疾病（肥胖、糖尿病）、慢性肾脏病、慢性阻塞性肺疾病、贫血。
症状：当前或既往至少有一种心衰症状。推荐首先关注呼吸困难（包括劳力性呼吸困难、夜间阵发性呼吸困难、端坐呼吸）、乏力、纳差及双下肢水肿。
体征：可能有或没有相应体征。推荐关注颈静脉充盈、肺部啰音、心脏听诊第三音、双侧踝部水肿。
（推荐强度：GPS[专家意见和经验形成的推荐]）
陈述2：在“陈述1”相关临床情况、症状和体征的基础上，疑似HFpEF患者的BNP/NT-proBNP有助于诊断HFpEF。HFpEF 的诊断阈值为：窦性心律患者：BNP ≥ 35 pg/ml 或NT-proBNP ≥ 125 pg/ml；房颤患者：BNP ≥ 105pg/ml 或NT-proBNP ≥ 365 pg/ml。但上述诊断阈值的灵敏度和特异度均有限，必须综合其他临床特征解读。（推荐强度：强；证据质量：B）
陈述3：HFpEF 的初始辅助检查包括心电图、X 线胸片、经胸超声心动图。超声心动图用于评估心脏结构和功能、心力衰竭类型（HFrEF、HFmrEF、HFpEF 及HFimpEF）。（推荐强度：强；证据质量：C）
陈述4：对临床高度疑似但常规经胸超声心动图和利钠肽检测未能确诊HFpEF 的患者，建议进一步行负荷超声心动图检查，仍不能确诊者，有条件可行有创血液动力学检查。推荐运动负荷超声心动图试验：运动过程中超声心动图测得E/e' ≥ 15 可诊断HFpEF。有创血液动力学检查，静息状态下肺毛细血管楔压（PCWP）≥ 15 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）或左心室舒张末期压力（LVEDP）≥ 16 mmHg，或负荷状态下PCWP ≥ 25 mmHg 可明确诊断HFpEF。（推荐强度：条件；证据质量：B）
陈述5：HFpEF 患者均需要评估潜在的病因、危险因素与合并症，尤其需要排查特定病因，如未纠正的心肌缺血、严重心脏瓣膜病、心肌病、心脏淀粉样变等。（推荐强度：GPS）
陈述6：HFpEF 的诊断流程图见图2。（推荐强度：GPS）
1：需符合以下情况之一： （1）窦性心律：BNP ≥ 35 pg/ml 或NT-proBNP ≥ 125 pg/ml；（2）心房颤动：BNP ≥ 105 pg/ml 或NT-proBNP ≥ 365 pg/ml 2：阳性需符合以下情况之一： （1）负荷超声心动图测定E/e' ≥ 15； （2）静息状态下心导管检查，PCWP ≥ 15 mmHg 或LVEDP ≥ 16 mmHg； （3）负荷心导管检查，峰值运动时PCWP ≥ 25 mmHg |
注：HFpEF：射血分数保留的心力衰竭；LVEF：左心室射血分数；LAVI：左心房容积指数；LVWT：左心室壁厚度；E/e’：二尖瓣血流频谱舒张早期峰值速度/ 组织多普勒二尖瓣瓣环舒张早期峰值速度；BNP：B 型利钠肽；NT-proBNP：N 末端B 型利钠肽原；PCWP：肺毛细血管楔压；LVEDP：左心室舒张末期压力。1 mmHg=0.133 kPa
图2 HFpEF 的诊断流程图
陈述7：HFpEF 病因治疗与合并症管理的目标是改善症状和预后。推荐在HFpEF 病因分型基础上，对病因与合并症进行针对性管理。（推荐强度：GPS）
陈述8：推荐有液体潴留的患者使用利尿剂以减轻症状和体征。首选袢利尿剂，对袢利尿剂治疗效果不佳的患者可加用噻嗪类利尿剂，合并低钠血症的患者推荐使用托伐普坦。（推荐强度：强 证据质量：A）
陈述9：推荐使用钠- 葡萄糖共转运蛋白2抑制剂（SGLT2i）降低心力衰竭住院或心血管死亡复合终点事件风险。（推荐强度：强；证据质量：A）
陈述10：推荐使用沙库巴曲缬沙坦，尤其是LVEF 较低（LVEF ≤ 57%）的HFpEF 患者，以降低心力衰竭住院风险。（推荐强度：强；证据质量：B）
陈述11：可考虑使用盐皮质激素受体拮抗剂（MRA）以降低症状性HFpEF 患者心力衰竭住院风险。在启动治疗和随访时密切监测血钾、肾功能。（推荐强度：条件；证据质量:B）
陈述12：合并高血压的HFpEF 患者可考虑使用ARNI/ 血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）/血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）以降低心力衰竭住院风险。（推荐强度：条件；证据质量：B）
陈述13：不常规推荐使用β 受体阻滞剂，除非患有β 受体阻滞剂使用适应证的基础疾病或合并症。（推荐强度：条件；证据质量：B）
陈述14：不推荐常规使用伊伐布雷定、外源性硝酸盐、磷酸二酯酶-5（PDE5）抑制剂、可溶性鸟苷酸环化酶（sGC）刺激剂。（推荐强度：条件；证据质量：C）
陈述15：推荐运动康复治疗以改善HFpEF患者的运动耐量和生活质量。（推荐强度：强；证据质量：B）
陈述16：HFpEF 的治疗流程图见图3。（推荐强度：GPS）
注：HFpEF：射血分数保留的心力衰竭；GDMT：指南指导下的药物治疗；LVEF：左心室射血分数；SGLT2i：钠- 葡萄糖共转运蛋白2抑制剂；ARNI：血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂；MRA：盐皮质激素受体拮抗剂；ARB：血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂；HFrEF：射血分数降低的心力衰竭；HFmrEF：射血分数轻度降低的心力衰竭
图3 HFpEF 的治疗流程图
文献索引：射血分数保留的心衰诊断与治疗中国专家共识制定工作组. 射血分数保留的心衰诊断与治疗中国专家共识2023. 中国循环杂志, 2023, 38: 375-393.
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