肝病腹水的管理，2023 APASL指南推荐一览！

腹水是失代偿期肝硬化患者常见的并发症之一，其发生率超过50%，此外，代偿期肝硬化患者的腹水发生率为每年5-10%。一旦出现腹水，5年死亡率可增加至50%左右。近日，亚太肝脏研究协会（APASL）发布指导声明，主要针对慢性肝病患者腹水的管理提供指导建议。

腹水的评估

1. 推荐对以下患者行诊断性腹腔穿刺（A1）：

• 新发2-3级腹水；

• 因腹水恶化或肝硬化任一常见并发症[包括慢加急性肝衰竭（acute-on-chronic-liver failure，ACLF）]入院；

• 临床怀疑存在自发性细菌性腹膜炎（spontaneous bacterial peritonitis，SBP）；

• 临床怀疑为非门脉高压性腹水。

2. 首次出现腹水患者的初步实验室检查应包括腹水总蛋白、白蛋白、血清腹水白蛋白梯度（serum ascites albumin gradient，SAAG）和中性粒细胞计数。对于复发性腹水患者，应常规检查中性粒细胞计数，其他检查应根据具体病例而定（A1）。

3. 如怀疑腹水患者存在SBP，应于抗生素使用前，抽取至少10 mL腹水注入血培养瓶进行腹水培养（A1）。

4. 在结核高发地区，考虑对腹水患者初步行腺苷脱氨酶（adenosine deaminase，ADA）检测（C1）。

门脉高压性腹水的管理

一般治疗

1. 对于肝硬化腹水的管理，强烈提倡戒酒和病因治疗（如慢性病毒性肝炎抗病毒治疗）（A1）。

2. 腹水患者应避免使用非甾体抗炎药（nonsteroidal anti-infammatory drugs，NSAIDs）、血管紧张素转换酶（angiotensin converting enzyme，ACE）抑制剂、血管紧张素受体阻滞药（angiotensin receptor blockers，ARBs）和其他肾毒性药物（B1）。

3. 对于存在动脉高压或其他心血管指征的患者，ACE抑制剂或ARBs应谨慎用于1-2级腹水患者（C2）。

限制膳食盐摄入

1. 对于肝硬化伴腹水患者，推荐适当限制钠盐摄入量（80-120 mmol/d，相当于钠盐摄入量2-3 g/d或食盐（NaCl）摄入量5-6.5 g/d（B1）。

2. 应避免限盐太过（<40 mmol/d），其与热量摄入减少有关（B1）。

利尿剂

1. 对于3级腹水患者，应每日使用螺内酯（100 mg）联合呋塞米（40 mg）治疗（A1）。

2. 对于首次出现中度腹水的患者，可每日使用螺内酯单药治疗或使用螺内酯联合呋塞米治疗（A1）。较低的起始剂量（螺内酯50 mg，联合或不联合呋塞米20 mg）可减少不良反应（C2）。

3. 剂量应每3天逐渐增加一次，直至腹水得到控制或达到最大耐受剂量（呋塞米不超过160 mg，螺内酯不超过400 mg）（A1）。

4. 对于螺内酯单药治疗无应答的患者，应使用螺内酯联合呋塞米治疗（C1）。

5. 对于螺内酯单药治疗后出现高钾血症的患者，应使用螺内酯联合呋塞米治疗（A1）。

6. 对于3级腹水或对呋塞米应答不佳的患者，可使用托拉塞米（如可用）代替呋塞米；然而相关证据尚有限（C2）。

7. 一旦腹水得到控制，利尿剂应逐渐减少至最低剂量（C1）。

8. 如果患者出现以下并发症，应停用利尿剂（C1）：

• 急性肾损伤（acute kidney injury，AKI），

• 血清钠<125 mmol/L，

• 血清钾<3 mmol/L或>6 mmol/L，

• 显性肝性脑病，

• SBP，

• 肌肉痉挛至无行为能力。

大量腹腔穿刺抽放腹水（large volume paracentesis，LVP）

1. LVP是3级腹水患者的治疗方法之一（A1）。

2. 应尽可能在超声引导下行LVP，以降低不良事件发生风险（C2）。

3. LVP应联合静脉输注白蛋白进行容量置换（6-8 g/L腹水清除）（A1）。应缓慢输注白蛋白，最好输注至少4小时（C2）。

4. LVP后，应以最低剂量继续使用利尿剂，以防止腹水的再积聚（A1）。

SBP

1. 当腹水中性粒细胞计数＞250/mm³时，可诊断SBP（B1）。

2. 腹水培养不是诊断SBP的必要条件，但其在指导抗生素治疗中至关重要。它应在初次行诊断性穿刺时获得（B1）。

3. 对于疑似SBP的患者，在开始抗生素治疗前也应进行血液培养（B1）。

4. 对于存在细菌性腹水和症状提示为SBP的患者，应接受抗生素治疗（B1）。

5. 对于无任何症状的细菌性腹水患者，应在收到微生物培养报告时再次进行腹水检查。如果复查时培养持续阳性或腹水中性粒细胞计数>250/mm³，患者应接受抗生素治疗（C1）。

6. 在诊断SBP后，应尽快开始经验性抗生素治疗（B1）。

7. 经验性抗生素治疗应考虑SBP的来源（社区获得性、医疗保健相关性或院内感染），并应考虑当地的抗生素耐药模式和感染的严重程度（A1）。

8. 对于社区获得性SBP，第三代头孢菌素是首选治疗药物（A1）。然而，多药耐药（multidrug-resistant，MDR）高发地区可能需要使用哌拉西林/他唑巴坦或碳青霉烯类进行治疗（B1）。

9. 对于医疗保健相关或院内SBP，哌拉西林/他唑巴坦在抗生素耐药性低的地区是首选，而碳青霉烯类在抗生素耐药性高的地区是首选（A1）。

10. 在革兰阳性菌感染高发地区，如果耐万古霉素肠球菌（vancomycin resistance Enterococci，VRE）发生率较低，则应加用万古霉素。在VRE风险增加的地区应加用达托霉素（A1）。

11. 应根据腹水培养的分离菌指导抗生素治疗。应根据培养报告，尽快减少抗生素用量（B1）。

12. 临床无改善或有MDR危险因素的患者，应在开始经验性抗生素治疗48小时后行重复诊断性穿刺。此外，对于中性粒细胞计数较基线下降＜25%的患者，应升级抗生素治疗（C2）。

13. SBP的抗生素治疗时间应至少为5-7天（C1）。

14. 对于AKI风险较高的SBP患者，推荐静脉注射白蛋白[血清胆红素>4 mg/dL（68.4 μmol/L）和/或血清肌酐>1 mg/dL（88.4 μmol/L）]（A1）；然而，根据专家共识，所有SBP患者均可以考虑输注白蛋白（C2）。

15. 诊断后6小时内第1天白蛋白剂量应为1.5 g/kg，第3天应为1 g/kg（B1）。尽管证据有限，但可以输注较低剂量（C1）。

16. 肝硬化伴静脉曲张出血患者应进行SBP预防治疗（A1）。静脉注射头孢曲松或头孢噻肟已被广泛应用，但应根据当地数据选择抗生素药物（C1）。

17. 低腹水蛋白（<1.5 g/L）的肝硬化患者SBP风险较高（A1）。其中，存在严重肝病[CTP≥9且血清胆红素≥3 mg/dL（51.3 μmol/L）]或肾功能不全[血清肌酐≥1.2 mg/dL（106.1 μmol/L）、BUN≥25 mg/dL或血清钠≤130 mEq/L]的患者，应给予SBP一级抗生素预防（C1）。

18. 对于SBP治愈后的患者，应长期给予口服诺氟沙星、环丙沙星或复方新诺明预防治疗（C1）。

19. 尽管数据显示利福昔明作为预防药物较有前景，但在推荐其作为SBP本身的预防药物之前，尚需更多的数据进行验证（C2）。

20. 发生SBP并已治愈的患者应考虑进行肝移植（B1）。

参考文献：Singh V, De A, Mehtani R, et al. Asia-Pacific association for study of liver guidelines on management of ascites in liver disease. Hepatol Int. 2023 May 26. doi: 10.1007/s12072-023-10536-7.

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