2型糖尿病及糖尿病前期患者ASCVD预防与管理，2023专家共识发布！

2型糖尿病（T2DM）是动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）的主要危险因素之一。升高的血糖可通过损伤血管促进ASCVD发生、发展和恶化。将T2DM及糖尿病前期与ASCVD进行共病管理，在确诊糖代谢异常早期即对患者进行综合干预，将有效减少ASCVD的发生率、致死率与致残率。《中国成人2型糖尿病及糖尿病前期患者动脉粥样硬化性心血管疾病预防与管理专家共识（2023）》对生活方式、体重、血糖、血压和血脂等因素的管理、抗血小板药物的应用、常见合并症的管理给出了详细的推荐建议。

表1 糖尿病前期及糖尿病诊断标准

备注：IFG，空腹血糖受损；IGT，糖耐量受损；HbA1c，糖化血红蛋白；OGTT，口服葡萄糖耐量试验。

血压管理

1. 降压目标

对于合并高血压患者，应根据患者实际情况，个体化确定患者的血压目标：糖尿病前期合并高血压患者推荐血压控制目标为<140/90 mmHg；能耐受者、伴有微量白蛋白尿者和部分高危及以上的患者可进一步降至<130/80 mmHg。T2DM 合并高血压的患者，推荐血压控制目标为<130/80 mmHg。糖尿病合并妊娠者，建议血压控制目标为≤135/85 mmHg。

2.降压方案

对于糖尿病前期合并高血压的中危患者，在改善生活方式的基础上，血压仍≥140/90 mmHg时，应启动药物治疗。对于糖尿病前期合并高血压的高危和极高危患者，立即启动降压治疗。T2DM合并血压持续≥130/80 mmHg的患者，在能耐受的情况下，可将血压降至低于此水平。

降压药物的选择：

（1）推荐起始使用肾素‑血管紧张素‑醛固酮系统（RAAS）阻滞剂［血管紧张素转化酶抑制剂/血管紧张素受体拮抗剂（ACEI/ARB）或血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂（ARNI）］用于治疗T2DM合并高血压，尤其是伴有微量白蛋白尿、白蛋白尿、慢性肾脏病（CKD）、左心室肥大、冠心病及心力衰竭时。

（2）当诊室血压≥160/100 mmHg或高于目标血压20/10 mmHg及以上，以及高危患者或单药未达标的患者，应启动2种降压药物的联合方案。优先推荐RAAS阻滞剂联合钙通道阻滞剂或者利尿剂降压，对伴有心率增快（静息心率>80 次/min）或者合并冠心病和心力衰竭者，可考虑加用β受体阻滞剂。在2种药物联合方案中，优先推荐单片固定复方制剂。

（3）如血压仍不能控制达标，可考虑三联药物治疗，最佳的三药联合方案为RAAS阻滞剂（ARNI或ACEI/ARB）+钙通道阻滞剂+利尿剂。

（4）如已使用3种药物进行联合降压治疗后血压仍难以控制，可加用盐皮质激素受体拮抗剂或α受体阻滞剂，并应筛查继发性高血压，同时需评估降压药物治疗方案的合理性（药物的种类与剂量）及患者服药依从性。

对于无明确心血管并发症的糖尿病前期患者，若无明确交感神经激活的表现（如静息心率>80次/min），慎用β受体阻滞剂或噻嗪类利尿剂。

血脂管理

1.胆固醇管理

LDL‑C控制目标：

（1）建议糖尿病前期和T2DM患者根据心血管疾病危险分层确定LDL‑C控制目标值；

（2）对于低危患者，LDL‑C 控制目标为<3.4 mmol/L；

（3）对于中/高危患者，LDL‑C控制目标为<2.6 mmol/L；

（4）对于极高危患者，LDL‑C控制目标为<1.8 mmol/L且较治疗前降幅>50%；

（5）对于超高危患者，建议LDL‑C尽快降至<1.4 mmol/L且较治疗前降幅>50%。

降胆固醇治疗方案：

（1）推荐40岁及以上的T2DM患者，无论基线胆固醇水平如何，均使用他汀类药物进行ASCVD一级预防；

（2）中等强度他汀类药物应作为降胆固醇治疗的基础用药；

（3）单用他汀类药物治疗后LDL‑C 不达标者，建议联用胆固醇吸收抑制剂和（或）PCSK9抑制剂；

（4）他汀类药物不耐受者，建议使用胆固醇吸收抑制剂和（或）PCSK9抑制剂；

（5）他汀类药物禁用于妊娠期妇女。

2.甘油三酯管理

对于轻‑中度高甘油三酯血症患者，推荐控制生活方式相关因素（肥胖和代谢综合征）和其他影响因素（T2DM、慢性肝病、慢性肾病、肾病综合征和甲状腺功能降低）。

对于重度高甘油三酯血症患者，建议筛查导致甘油三酯升高的可能影响因素并予以降甘油三酯药物（如贝特类）治疗以降低胰腺炎风险。

对于合并ASCVD或者心血管危险因素且他汀治疗后LDL‑C达标的高甘油三酯患者，可考虑加用二十碳五烯酸乙酯以进一步降低心血管疾病风险。

3.脂蛋白（a）管理

成年人终生至少检测一次脂蛋白（a）［Lp（a）］水平。Lp（a）水平与ASCVD疾病风险具有正相关性，对于中国患者，Lp（a）>30 mg/dl者ASCVD风险显著增加。对于Lp（a）升高的患者，强化生活方式干预、LDL‑C及其他危险因素控制是基础。

抗血小板药物治疗

对于ASCVD高危患者，需在全面评估获益和出血风险的基础上谨慎考虑阿司匹林的使用，不推荐阿司匹林用于40岁以下和70岁以上患者的一级预防。无充分证据表明将P2Y12受体拮抗剂、吲哚布芬、西洛他唑及双嘧达莫用于T2DM患者ASCVD的一级预防有显著的临床净获益。

建议小剂量阿司匹林（75~100 mg/d）用于ASCVD合并T2DM患者的二级预防，若不耐受则使用氯吡格雷、替格瑞洛、吲哚布芬或西洛他唑（经皮冠状动脉介入治疗术后）替代。

在急性冠状动脉综合征（ACS）或者冠状动脉支架置入术后1年内的患者使用双联抗血小板治疗（低剂量阿司匹林和P2Y12受体抑制剂）是合理的。对于既往有冠状动脉介入治疗史且存在高缺血和低出血风险的T2DM合并慢性冠状动脉综合征患者，可考虑长期双联抗血小板治疗。对于稳定性冠心病和（或）外周动脉疾病且出血风险低的患者，可考虑采用阿司匹林联合低剂量利伐沙班，以预防肢体和脑血管事件。

并发症与合并症管理

1.慢性肾脏病管理

对于糖尿病前期或T2DM合并CKD的患者，优先选择具有肾脏获益的药物，同时监测估算肾小球滤过率（eGFR）、UACR和血钾水平，并据此调整药物种类和剂量。降糖药物中，优先推荐SGLT2抑制剂以延缓肾病进展［当eGFR≥20 ml•（min•1.73  m²）^‑1时］，当存在SGLT2抑制剂使用禁忌或不能耐受时，推荐给予有心血管获益的GLP‑1R激动剂。T2DM合并CKD的患者推荐使用RAAS抑制剂（ACEI/ARB、ARNI）治疗，治疗过程中出现血肌酐升高>30%时应暂停药物使用。

RAAS抑制剂是T2DM合并CKD患者的基础治疗，尤其对于同时合并高血压的患者，可进一步延缓蛋白尿的进展。为了改善心血管和肾脏结局，在合并蛋白尿且eGFR≥25 ml•（min•1.73 m²）^‑1时可考虑使用非奈利酮治疗，治疗前后需监测血钾变化。

2.心力衰竭管理

推荐使用SGLT2抑制剂以减少心力衰竭的发病及住院风险。合并射血分数下降的心力衰竭（HFrEF）患者推荐联合使用RAAS抑制剂（优先使用ARNI或以ARNI替换ACEI/ARB）、有证据的β受体阻滞剂和盐皮质受体拮抗剂（非奈利酮优先）。合并射血分数中间值的心力衰竭（HFmrEF）患者必要时可联合使用ARNI/ACEI/ARB，盐皮质受体拮抗剂和β受体阻滞剂。合并射血分数保留心力衰竭（HFpEF）患者必要时可联合使用盐皮质受体拮抗剂和ARNI。不建议在心力衰竭患者中使用噻唑烷二酮类药物（包括吡格列酮和罗格列酮）。

文献索引：中国成人2型糖尿病及糖尿病前期患者动脉粥样硬化性心血管疾病预防与管理专家共识（2023）. 中华心血管病杂志（网络版）, 2023, 06(1): 1-19.

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