2023 ESH高血压指南发布，重点内容一览！
2023年欧洲高血压学会（ESH）大会于2023年6月23日-26日隆重召开，恰逢ESH高血压指南发布20周年，此次大会重磅发布了2023年ESH高血压管理指南¹（简称2023版指南）。和上一版指南（2018版指南）相比，2023版指南有哪些新内容和哪些变化？我们整理了指南发布会上的重点内容，以飨读者。
2023年ESH高血压指南发布会²从推荐力度的评估、高血压的定义、血压测量、心血管风险和靶器官损伤评估、药物起始治疗、目标血压值、降压治疗和治疗策略、老年患者以及患者随访九大方面分别进行重点解读，具体如下：
指南更新了推荐级别和证据级别，总的来说，并无太大区别。在证据级别方面，与2018版指南相比，新版指南最重要的区别是强调了具有重要CV结局(如卒中、心肌梗死、心衰、终末期肾病和心血管或全因死亡率)临床研究的重要性。新版指南指出降压治疗的主要目标不是降低血压，而是降低临床事件风险。尽管血压降低与临床事件降低密切相关，但影响血压的干预措施也可能影响其他有益或有害的生理过程，且如果没有临床结果试验就无法确定获益/风险比。
推荐级别和证据级别
2023版指南中高血压的定义、诊室血压分类、高血压等级和分期与2018年ESC/ESH指南保持一致，当重复诊室血压测量收缩压（SBP）≥140mmHg和/或舒张压（DBP）≥90 mmHg时诊断为高血压。诊室血压分类在原有基础上增加了单纯舒张期高血压。
高血压分类
除了基于高血压值的高血压等级外，2023版指南还将高血压分为3期：
高血压分期
血压的准确测量是高血压诊断和管理的基石，不精准的设备和测量方法会对后续的治疗和评估产生重大的影响。经过验证的测量设备非常重要，推荐上臂袖带的电子设备，同时强调规范化的测量。诊室血压依然作为诊断高血压的测量方法。对于诊室外的血压，无论是家庭血压（HBPM）还是动态血压监测（ABPM）都会提供额外的心脑血管风险预测以及预后价值。
心血管风险评估对于高血压患者的管理非常重要，尤其是正常高值血压、一级高血压的患者。对于2级和3级高血压患者，无论心血管风险水平如何，都应使用药物治疗。心血管风险评估会影响后续治疗策略，建议对所有高血压患者进行心血管风险分层。指南建议采用SCORE2或SCORE2 OP预测模型来评估患者的心血管风险。
糖尿病被列为心血管风险的一个独立疾病，与HMOD、CKD的合并情况无关。只有控制良好、病程短，没有HMOD证据且没有其他心血管风险因素的糖尿病患者才被归类为中度风险。
根据高血压级别和分期划分的心血管风险
靶器官损伤常见于严重或长期的高血压患者，但也可见于不太严重的高血压患者。高血压介导的靶器官损伤（HMOD）评估非常重要，HMOD 评估有助于高血压患者的风险分层，会影响降压药物的选择，建议对所有高血压患者进行HMOD的基本筛查，并且当HMOD的存在影响治疗决策时进行更详细的评估。可以通过影像学检查、实验室检查等早期识别HMOD。
2023版指南更新了启动降压治疗时机的推荐。对于18-79岁的患者，2023版指南依然将140/90 mmHg作为启动药物治疗的阈值，因为这个阈值有非常庞大数量的RCT证据支持。对于既往有心脑血管疾病的正常高值血压的患者，建议从130/80 mmHg启动降压治疗。对于≥80岁的高龄患者，首先要考虑把血压降下来，在SBP≥160 mmHg时即可启动降压治疗。对于单纯收缩压升高的患者，尤其是高龄患者，即使舒张压不高，但是脉压差较大的情况下，依然强调要考虑降低收缩压，无论舒张压水平如何，都要将SBP降低至<160mmHg。2023版指南还强调了体弱患者应进行个体化治疗。
前面提到，家庭血压和动态血压非常重要。对于诊室血压140/90 mmHg的阈值，家庭血压平均值应该是135/85 mmHg，动态血压的平均血压是130/80 mmHg。但这里需要强调的是家庭血压和动态血压有一定差异和局限性，因此，对于这两个起始治疗阈值需要谨慎看待。
开始降压治疗的诊室血压阈值
2023版指南更新了对诊室血压目标值的推荐。具体如下：
诊室血压治疗目标值
对于高血压治疗的药物选择，首先要强调的是在不同情况下应选择不同的药物。既往已有很多证据证实联合用药较单药治疗有更好的降压效果。既往使用的五大类降压药物依然是降压治疗的重要组成部分，但2023版指南提供了不同的药物组合，核心目标是控制血压。
和2018版指南相同，2023版指南依然强调绝大多数患者应考虑两联治疗，尤其是使用单药复方制剂（SPC）来达到降压的目标，对于绝大多数患者来说，SPC是初始的最优选择。推荐RAS阻滞剂+CCB或噻嗪类/噻嗪样利尿剂联合。尽量使用一天一次的药物。
降压治疗药物种类
总体来说，2023版指南的治疗策略和过去大体相似，首选SPC两联治疗，优先用RAS抑制剂+CCB或噻嗪类/噻嗪样利尿剂，可以让高达60%的患者血压达标；RAS抑制剂+CCB+噻嗪类/噻嗪样利尿剂三联治疗可以让高达90%的患者血压得到控制。
降压药物治疗流程图
2023版指南将老年患者分为两个年龄组，分别为65-79岁和≥80岁的患者。对于65-79的患者，各方面的功能可能都保持良好，但对于≥80岁的患者来说，功能状态存在很大差异，因此在开始降压治疗时要先评估功能状况及体弱程度，以便能更好的指导降压药物的选择和治疗。
对于65-79岁、不体弱的患者，应及时采用联合治疗，对于一些需要三联治疗的患者，建议从低剂量开始联合治疗，并且注意不要过快的调整药物剂量。对于≥80岁的患者，建议个体化治疗，大部分患者起始降压治疗诊室SBP阈值是160 mmHg，血压目标可以考虑控制在140-150 mmHg。对于一些体格较为强健的老年人，起始降压治疗也可以考虑140-150 mmHg。对于体弱的老年人，如果SBP＜100 mmHg或出现体位性低血压应考虑减少降压药物的使用。
2023版指南指出，患者随访是高血压患者初始治疗的重要环节，并进一步拓展了患者随访的内容。2023版指南强调应使用新技术/设备来帮助患者进行随访。
患者随访流程
参考文献
1.Mancia Chairperson G, et al. J Hypertens. 2023 Jun 21. doi: 10.1097/HJH.0000000000003480.
2.ESH 2023 GUIDELINES. GENERAL ASPECTS. https://www.aimphygital.com/events/1c5e9d48-29c0-4ee0-8551-2cf7c5e82078/agenda/sessions/33069e4c-e48c-4ac4-834b-1ac5b556784b
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