胆总管结石的治疗，JSGE临床实践指南推荐要点

《2021 JSGE循证临床实践指南：胆石症》是日本胃肠病学会(JSGE)胆石症临床实践指南的第3次修订版，主要针对胆石症的诊断、治疗以及预后提供循证指导建议。本文对指南中胆总管结石治疗部分的内容进行了编译整理。

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胆总管结石(CBDS)的治疗

BQ3-(2)-1 CBDS有哪些内镜治疗方法？
标准治疗是内镜下乳头括约肌切开术 (endoscopic sphincterotomy ，EST)，随后进行内镜下取石术；不过，内镜下乳头球囊扩张术（endoscopic papillary balloon dilation ，EPBD）也适用。对于内镜下难以处理的结石，还可以使用内镜下乳头大球囊扩张术（endoscopic papillary large balloon dilation ，EPLBD）、经口胆管镜检查（peroral cholangioscopy ，POCS）、经皮经肝胆管镜检查（percutaneous transhepatic cholangioscopy ，PTCS）、球囊内镜辅助技术和超声内镜引导手术。BQ3-(2)-2 CBDS 有哪些手术治疗方法？
CBDS的手术治疗包括“开腹手术（胆囊切除术和胆总管切开术）”、“腹腔镜手术（胆囊切除术和胆总管切开术）”及“腹腔镜胆囊切除术和内镜下胆总管结石清除术”。BQ3-(2)-3 与胆囊结石相关的 CBDS 有哪些治疗方案？
有多种治疗选择：（1）内镜下胆管取石后进行手术胆囊切除术；（2）同时进行手术胆囊切除术和胆管取石。BQ3-(2)-4 对于合并胆囊结石的CBDS患者，内镜下CBDS切除加手术胆囊切除术（两阶段联合治疗）是否优于手术 CBDS 切除加胆囊切除术（一阶段手术治疗）？
内镜 CBDS 切除加手术胆囊切除术和手术 CBDS 切除加胆囊切除术在胆管完全清除、残余结石率、死亡率和并发症方面效果相同，但内镜 CBDS 切除加手术胆囊切除术的住院时间较长。在日本，通常采用内镜下 CBDS 切除和手术胆囊切除术的两阶段联合治疗。FRQ3-(2)-1 CBDS的手术治疗不影响Oddi括约肌的功能，与内镜治疗相比，是否具有更好的长期预后？
尚未建立评估 CBDS 治疗后预后与 Oddi 括约肌功能之间关系的方法。应调查 CBDS 手术治疗对结石复发率和患者生活质量的长期影响。FRQ3-(2)-2 对于伴有胆囊结石的 CBDS患者的一阶段手术治疗，腹腔镜手术是否优于开腹手术？
推荐腹腔镜一阶段手术治疗胆囊结石CBDS的支持证据不足，有必要进一步积累数据。CQ3-(2)-1 对于不伴有胆囊结石或胆囊切除术后的 CBDS 患者，是否建议内镜治疗而不是手术？
对于不伴有胆囊结石或有胆囊切除史的 CBDS患者，建议内镜治疗。（推荐：强，100%同意，证据级别 C）CQ3-(2)-2 对于无症状的 CBDS患者，是否建议取石而非不进行治疗的随访？
由于存在胆管炎和其他并发症的风险，建议对无症状 CBDS 患者进行取石治疗。（推荐：弱，82% 同意，证据级别 C）CQ3-(2)-3 胆管结石合并急性胆管炎是否建议单次取石？
患有 CBDS 和急性胆管炎的患者可以安全地进行单次取石。根据患者的情况，建议仅在第一次疗程中进行胆管引流，并安排定期取石。（推荐：强，100%同意，证据级别C）CQ3-(2)-4 对于胆源性胰腺炎，内镜治疗是否优于保守治疗？对于合并急性胆管炎的胆源性胰腺炎，建议早期进行内镜治疗（推荐：强，100%同意，证据级别C）CQ3-(2)-5 对于大块或多发性胆管结石，是否推荐EPLBD优于EST？
推荐EPLBD用于大块或多发性胆管结石。（推荐：强，91%同意，证据级别A）CQ3-(2)-6 是否建议对巨大的CBDS进行内镜治疗?
对于巨大结石，通常在专门的中心进行 ESWL 或 POCS 内镜治疗；然而，几乎没有证据支持推荐其使用。（推荐：无，91%同意，证据级别D）CQ3-(2)-7 上消化道手术后出现解剖改变的CBDS，应该选择什么样的治疗方法取石？建议经验丰富的外科医生对手术后上消化道解剖结构改变的患者进行球囊内窥镜切除 CBDS。（推荐：弱，100％同意，证据级别 C）

BQ3-(2)-5 当内镜下经乳头引流困难时，经皮经肝胆管引流术对合并 CBDS 的急性胆管炎有用吗？
经皮经肝胆管引流术适用于内镜下经乳头引流困难的病例（如术后肠道重建或经乳头插管不成功的患者）。EUS-BD 也是一种新的治疗选择。BQ-3-(2)-6 什么样的 CBDS 患者适合 EPBD？
有出血倾向的患者是EPBD的适应证。
CQ3-(2)-8 对于接受抗血栓治疗的患者，是否建议对 CBDS 进行内镜治疗？
对于接受抗血栓治疗的患者，建议内镜治疗 CBDS，如相关指南所述。CQ3-(2)-9 对于老年人和有严重潜在合并症的CBDS患者，是否建议内镜下取石优于永久性胆道支架置入术？对于老年人和患有严重潜在合并症的CBDS患者，建议对进行内镜下取石，而不是永久性胆道支架置入术。仅对于预后不良的患者才应考虑永久性胆道支架置入术。（建议：弱，100%同意，证据级别C）
CQ3-(2)-10 在内镜下 CBDS 取石中，球囊导管比篮式导管更有用吗？
在内镜下 CBDS 取石中，球囊导管与篮式导管一样有用，两者均被推荐。（推荐：强，100%同意，证据级别B）
CQ3-(2)-11 内镜下胆总管切开术术后是否建议进行胆囊切除术？
对于伴有胆囊结石的 CBDS，建议在内镜下胆总管切开术后进行胆囊切除术。（推荐：强，91% 同意，证据级别 B）
对于不伴有胆囊结石的 CBDS，缺乏证据建议在内镜下胆总管切开术后进行额外的胆囊切除术。（建议：无，100%同意，证据级别C）
FRQ3-(2)-3 去除 CBDS 后口服利胆剂是否比不治疗更有用？
熊去氧胆酸 (ursodeoxycholic acid,UDCA) 在CBDS去除后预防复发的有效性尚未得到证实。

参考文献：Fujita N, Yasuda I, Endo I, et al. Evidence-based clinical practice guidelines for cholelithiasis 2021[J]. Journal of Gastroenterology, 2023: 1-33.

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