慢性肾脏病的早期评价与管理，中国指南提出38条推荐意见！
慢性肾脏病（CKD）已成为全球危害人类健康的重要公共卫生问题。早期干预可以有效降低CKD的高致残率，避免患者进展为终末期肾脏病（ESKD）。《中国慢性肾脏病早期评价与管理指南》针对CKD的早期筛查、管理与诊疗，共提出了38条推荐意见。
CKD的筛查
1.CKD筛查人群
①推荐意见：推荐对糖尿病（1a，A）、高血压（1a，A）、心血管疾病（2c，B）、老年群体（2b，B）进行CKD的定期筛查。
②推荐意见：建议对CKD高危人群的筛查每年至少一次，筛查内容包括尿白蛋白、基于血肌酐计算的估算肾小球滤过率（eGFR）；如无尿蛋白定量检测条件，可考虑尿常规进行初步筛查，如有异常再行尿白蛋白（或蛋白）检测（5，D）。
2.CKD高危人群危险因素的管理
①推荐意见：建议在管理CKD危险因素时，重点关注高血糖和高血压（2a，B）。
②推荐意见：推荐钠‑葡萄糖共转运蛋白2（SGLT2）抑制剂用于糖尿病合并动脉粥样硬化性心血管疾病患者的CKD一级预防（1b，A）。
CKD的管理
1.CKD的主要治疗目标
①推荐意见：CKD治疗的主要目标应为延缓CKD进展，减少心血管事件发生及降低死亡风险。推荐将eGFR（2a，B）和尿白蛋白（1a，A）作为反映主要目标的临床观察指标。
2.CKD重要危险因素控制目标
①推荐意见：建议非透析CKD患者血压控制在<130/80mmHg（2a，B），如能耐受，可进一步将收缩压控制在120mmHg以下；建议老年CKD患者血压控制在<140/80mmHg以内（2b，B）。
②推荐意见：推荐未接受透析CKD合并糖尿病患者，糖化血红蛋白目标值应个体化。如健康情况良好、无低血糖病史者，糖化血红蛋白<6.5%；如有严重低血糖事件史、预期寿命较短、合并严重大血管或微血管并发症者，糖化血红蛋白<8.0%（1b，A）。
③推荐意见：建议未接受透析的CKD合并高脂血症患者血脂控制目标为：高危人群低密度脂蛋白胆固醇（LDL‑C）<1.8mmol/L，极高危人群LDL‑C<1.4mmol/L（2b，B）。
3.CKD患者生活方式的改变
①推荐意见：推荐CKD患者进行合理、适度、规律的运动，以改善预后及延缓CKD进展（1a，A）。
②推荐意见：限制CKD患者的钠摄入量（1a，A），并应低于2.3g/d（5，D）
③推荐意见：推荐不论是否合并糖尿病，CKD1~2期患者均应避免高蛋白饮食，蛋白质摄入量0.8~1.0g/kg/d；CKD 3~5期代谢稳定的非透析患者，限制饮食中蛋白质摄入，以降低发生ESKD和死亡风险；适量增加植物蛋白摄入比例（1a，A）
④推荐意见：建议CKD患者戒烟，以减少蛋白尿并延缓进展至ESKD（2a，B）
4.CKD的药物治疗
①ACEi/ARB
推荐意见：对未接受透析的CKD合并严重蛋白尿（G1期~G4期，A3）患者，无论是否合并高血压或糖尿病，推荐使用血管紧张素转化酶抑制剂（ACEi）或血管紧张素受体拮抗剂（ARB）（1c，A）。
推荐意见：对未接受透析的CKD合并中度蛋白尿（G1期~G4期，A2）患者，合并糖尿病时，无论是否有高血压，推荐使用ACEI或ARB（1c，A）。
推荐意见：对未接受透析的CKD合并中度蛋白尿（G1期~G4期，A2）患者，合并高血压时，推荐考虑使用ACEI或ARB（1b，A）。
推荐意见：对无蛋白尿的CKD合并高血压患者，建议考虑使用ACEI或ARB（1b，A）
推荐意见：不推荐ACEi和ARB联合治疗CKD（1b，A）
另附ACEi/ARB推荐种类与剂量使用表（表1）。
表1 ACEi/ARB推荐种类与剂量使用表
②SGLT-2抑制剂
推荐意见：推荐CKD合并或不合并糖尿病患者使用SGLT2抑制剂治疗（1a，A）
推荐意见：推荐CKD合并慢性症状性心力衰竭患者（不考虑射血分数）使用SGLT2抑制剂治疗（1a，A）
推荐意见：建议SGLT2抑制剂用于延缓肾病进展或降低心力衰竭风险时，可持续应用至患者进入透析或接受肾移植前（4，C）
③盐皮质激素受体拮抗剂（MRA）
推荐意见：糖尿病合并蛋白尿的CKD患者，在已使用最大耐受剂量ACEI/ARB和（或）SGLT2抑制剂治疗时，可酌情加用MRA（1a，A），但需充分评估高钾血症、AKI和男性乳房发育症风险（1c，A）
推荐意见：选择MRA时，建议优先考虑非甾体类MRA用于治疗糖尿病合并蛋白尿的CKD患者（1a，B）。
④CKD合并高血压的药物治疗
推荐意见：推荐ACEI/ARB作为CKD合并高血压患者降压治疗的首选药物，可单独或联合其他降压药物使用（1a，A），不推荐ACEI与ARB联合应用（1a，A）。治疗期间应定期检测尿蛋白、血肌酐和血钾。
⑤CKD合并糖尿病的药物治疗
推荐意见：推荐二甲双胍（2a，B）和SGLT2抑制剂（1a，A）作为治疗CKD合并糖尿病的一线降糖药物，必要时联合其他降糖药物使用。
推荐意见：建议二甲双胍用于eGFR≥30ml/min/1.73㎡的CKD合并2型糖尿病患者（2a，B）
推荐意见：推荐SGLT2抑制剂用于eGFR≥25ml/min/1.73㎡的 CKD合并2型糖尿病患者（1a，A）
推荐意见：当CKD合并2型糖尿病患者使用二甲双胍和SGLT2抑制剂后血糖仍未达标，或不能使用上述药物时，推荐使用胰高血糖素样肽‑1受体激动剂（GLP‑1RA）（1a，A）
⑥CKD合并高脂血症的药物治疗
推荐意见：推荐非透析的CKD 3~5期合并高脂血症的患者使用他汀类药物或他汀类药物联合依折麦布治疗（1a，A）
⑦CKD合并心血管疾病的药物治疗
推荐意见：推荐阿司匹林用于CKD合并心血管疾病的二级预防，但不推荐用于一级预防（1a，A）
推荐意见：建议将ACEI（2b，B）、ARB（2b，B）、血管紧张素受体‑脑啡肽酶抑制剂（ARNI）（1b，A），β受体阻滞剂（2b，B），SGLT2 抑制剂（1b，A）和MRA（5，D）用于CKD合并射血分数降低性心力衰竭的治疗
⑧贫血的药物治疗
推荐意见：推荐红细胞生成刺激剂（ESAs）用于治疗肾性贫血（1c，A），但使用前应尽可能纠正铁缺乏或炎症状态等加重肾性贫血的危险因素（5，D）
推荐意见：推荐当肾性贫血患者存在绝对铁缺乏时，无论是否使用ESAs，应给予铁剂治疗（1c，A）
推荐意见：对非透析和透析的CKD患者，推荐低氧诱导因子脯氨酰羟化酶抑制剂（HIF‑PHI）治疗肾性贫血（1a，A）；口服HIF‑PHI可增加非透析CKD和腹膜透析患者的治疗依从性（5，D）
⑨CKD矿物质和骨异常疾病的药物治疗
推荐意见：对CKD合并骨质疏松和/或高骨折风险的患者，建议给予活性维生素D及其类似物（1a，A）和钙剂（5，D）治疗
⑩CKD并发高钾血症的药物治疗
推荐意见：推荐环硅酸锆钠用于CKD患者高钾血症急性发作（1b，A）和慢性高钾血症维持治疗，环硅酸锆钠维持治疗1年（1b，A）
推荐意见：推荐阳离子交换树脂用于CKD患者轻度至中度高钾血症的短期治疗（1b，A）
非透析CKD的控制策略和治疗路径以整理于下图（图1）。
图1 非透析的CKD控制策略和治疗路径图
CKD的教育
1.患者教育
①推荐意见：推荐对CKD患者进行自我管理的健康教育（1a，A）
2.多学科综合管理
推荐意见：推荐CKD管理团队应由多学科专业人员、家属和患者组成，包括执业医师（普通医师和/或专科医师）、CKD教员（教育护士）、公共卫生医师、营养师、患者及其家属（1a，A）
以上内容来源：中华预防医学会肾脏病预防与控制专业委员会. 中国慢性肾脏病早期评价与管理指南 [J] . 中华内科杂志, 2023, 62(8) : 902-930.
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