老年肺结核的诊治，20条专家共识意见一览！

老年肺结核易漏诊、误诊，治疗成功率低，病死率高，需引起医务人员关注。《老年肺结核诊断与治疗专家共识（2023版）》内容包括老年肺结核的定义、流行病学特征及老年肺结核患者的免疫状态、危险因素、诊断及治疗等，最终形成20条推荐意见。

推荐意见一览

【推荐意见1】 对于具有危险因素的老年潜伏结核感染，建议进行相关检查以排查活动性肺结核。

【推荐意见2】 对于临床上具有结核病相关临床表现、原有呼吸系统基础疾病加重控制不佳的老年患者及慢性消耗性病变者，建议进行活动性肺结核的排查。

【推荐意见3】 建议对疑似老年肺结核患者进行痰涂片抗酸染色镜检，并同时进行液体或固体分枝杆菌培养及药物敏感试验，分枝杆菌培养阳性者对分离菌株进行菌种鉴定。对于无法咳痰或痰涂片抗酸染色镜检阴性的疑似老年肺结核患者，建议首先采用诱导排痰法获得痰液标本并进行上述检测。

【推荐意见4】 建议对疑似老年肺结核患者的呼吸道标本进行结核分枝杆菌（MTB）分子生物学检测。建议对涂片抗酸染色阳性或分子生物学检测阳性的呼吸道标本，行利福平或利福平及异烟肼的快速分子药敏试验。

【推荐意见5】 老年肺结核易发生在上叶尖、后段、下叶背段，还可发生在下叶基底段、中叶及舌叶，形态表现多样。

【推荐意见6】 疑似肺结核的老年患者可行结核菌素皮肤试验、血γ‑干扰素释放试验检测辅助诊断，特定条件下老年HIV阳性者可行尿侧流脂阿拉伯甘露聚糖检测诊断肺结核。

【推荐意见7】 建议对于无法通过诱导痰获得呼吸道标本或痰/诱导痰阴性的疑似老年肺结核患者，通过支气管镜吸取气道分泌物、刷检、冲洗或灌洗、活检等一种或多种方式联合获取呼吸道标本行病原学、病理学检查。建议收集支气管镜检查后痰标本用于抗酸染色涂片镜检、分子生物学检测和分枝杆菌培养。

【推荐意见8】 建议对于病原学阴性仍疑诊肺结核，尤其是要与肿瘤相鉴别的老年患者，根据临床综合分析权衡利弊，选择经支气管活检、经皮穿刺肺活检等活检术获得病理诊断。

【推荐意见9】 建议疑诊结核性胸膜炎老年患者行胸腔穿刺获得胸腔积液标本行常规、生化、腺苷脱氨酶及病原学、病理学检查。

【推荐意见10】 老年结核性胸膜炎患者胸腔积液腺苷脱氨酶（ADA）水平低于临床诊断界值（45 U/L），建议可同时进行胸腔积液γ‑干扰素［或酶联免疫斑点法（ELISPOT）］、IL‑27水平检测协助临床诊断。疑诊老年结核性胸膜炎患者可行可弯曲电子胸腔镜检查。

图1　老年肺结核疑似病例诊断处理流程图

【推荐意见11】 对于老年肺结核患者，建议按年龄分层选择抗结核治疗方案，根据肝功能及肌酐清除率，抗结核药物可减量使用，有条件建议监测血药浓度。可根据年龄、脏器功能等制定个体化治疗方案。

【推荐意见12】 对于老年结核性胸膜炎患者，建议根据患者的耐受性，尽可能行胸腔穿刺引流。

药物及相应简写

异烟肼：H，利福平：R，吡嗪酰胺：Z，乙胺丁醇：E，利福喷丁：P，左氧氟沙星：Lfx，莫西沙星：Mfx（M），贝达喹啉：Bdq，利奈唑胺：Lzd，环丝氨酸：Cs，氯法齐明：Cfz，阿米卡星：Am，卷曲霉素：Cm，卡那霉素：Km，丙硫异烟胺：Pto，高剂量异烟肼：H_h。

【推荐意见13】 推荐老年敏感肺结核治疗方案首先选择2HRZE/4HR，其次可选9HRE，对于血行播散性肺结核、胸内淋巴结核、结核性胸膜炎、气管支气管结核、有糖尿病、矽肺基础病及重症肺结核患者建议2HRZE/10HRE 治疗方案。

【推荐意见14】 推荐老年异烟肼耐药肺结核选择6~9RZELfx，血行播散性肺结核、胸内淋巴结核、结核性胸膜炎、气管支气管结核、有糖尿病、矽肺基础病及重症肺结核患者建议疗程可延长至12个月。

【推荐意见15】 不能耐受利福平的老年结核病患者可选择利福喷丁替代，不能耐受吡嗪酰胺的老年结核病患者可结合年龄及具体病情选择喹诺酮（左氧氟沙星或者莫西沙星）制定个体化治疗方案。

【推荐意见16】 推荐老年RR‑TB/MDR‑TB治疗方案：氟喹诺酮敏感的长程治疗方案：6Lfx（Mfx）BdqLzd（Cs）Cfz/12Lfx（Mfx）Lzd（Cs）Cfz；6Lfx（Mfx）CfzCsAm（Cm）Z（E，Pto）/14 Lfx（Mfx）CfzCsZ（E，Pto）；氟喹诺酮敏感的短程治疗方案有：4~6BdqLfx（Mfx） CfzZEH_hPto/5Lfx （Mfx） CfzZE；4~6AmMfxPtoCfzZH_h E/5 MfxCfzZE：氟喹诺酮耐药的长程治疗方案：6BdqLzdCsCfz/14LzdCsCfz。

【推荐意见17】 高龄老年利福平耐药肺结核患者避免选用氨基糖苷类、卷曲霉素，避免含丙硫异烟胺、对氨基水杨酸、吡嗪酰胺三药联合的方案。可结合患者年龄及具体情况制定个体化治疗方案。

【推荐意见18】 老年气管支气管结核（TBTB）经支气管镜局部治疗参照《气管支气管结核诊断和治疗指南》及《良性中心气道狭窄经支气管镜介入诊治专家共识》，结合患者身体状况、基础疾病综合考量、权衡利弊后制定治疗方案。

【推荐意见19】 建议对老年低白蛋白血症的肺结核患者补充白蛋白。

【推荐意见20】 建议对免疫力低下的老年肺结核患者给予免疫辅助治疗。

以上内容来源：中华医学会结核病学分会. 老年肺结核诊断与治疗专家共识（2023版）[J]. 中华结核和呼吸杂志, 2023, 46(11): 1068-1084.

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