诊治感染性休克，各类共识来支招！
医脉通指南整理
感染性休克（Septic Shock）是急诊科常见的急危重症，是指严重感染导致的低血压持续存在，经充分的液体复苏难以纠正的急性循环衰竭，可迅速导致严重组织器官功能损伤。
指南君邀你学习相关共识，了解感染性休克如何诊治？儿童感染性休克如何管理？急性循环衰竭有何诊治建议？
感染性休克如何诊治？
●感染性休克的病理生理学发展过程包括全身炎症反应综合征（SIRS）､代偿性抗炎反应综合征（CARS）､混合拮抗反应综合征（MARS）等一系列反应｡
●SIRS/CARS的发生发展过程存在个体差异，不完全遵循免疫激活到免疫抑制的先后顺序｡
●在治疗感染性休克时，应正确评价个体的免疫状态，为进一步治疗提供依据｡
●感染性休克时的微循环变化分为3个时期：缺血性缺氧期､淤血性缺氧期､微循环衰竭期，各期存在不同的微循环和组织器官功能障碍｡
●由于感染病原体､感染部位､机体免疫状态和炎症反应存在个体差异，休克各期的出现并不完全遵循渐进的发展规律，也可能无明显的界限｡
●感染性休克微循环功能障碍的特征性表现为功能性毛细血管密度降低､血流分布的不均一性以及微循环通透性升高｡
表１ 感染性休克的危险因素
●感染的诊断标准：存在感染的临床表现､实验室或影像学证据｡
●SIRS的诊断标准：
(1)体温>38℃或<36℃；
(2)心率>90次/min；
(3)过度通气(呼吸>20次/min或PCO2<32mmHg)；
(4)白细胞增多(>12×109 L-1)；或白细胞减少(<4×109L-1)；或有超过10%的幼稚白细胞｡
●低血压诊断标准：成人SBP<90mmHg， MAP<70mmHg，或SBP下降>40mmHg，或低于正常年龄相关值的2个标准差｡
●组织低灌注诊断标准：
(1)高乳酸血症：血清乳酸>2mmol/L；
(2)毛细血管再充盈时间延长､皮肤花斑或瘀斑｡
●器官功能障碍的诊断标准：心血管､呼吸､肝脏､肾脏､神经､血液等器官功能障碍参考附录｡
表２ 拯救脓毒症运动指南器官功能障碍标准
●首先应快速评估并稳定患者的生命体征，尽早经验性使用抗菌药物，并基于对患者病理生理学状态的分析以及器官功能障碍的评估｡
●感染性休克的治疗包括初始治疗､抗微生物治疗､组织器官功能支持等｡
●治疗过程中应注重个体化因素，而不能固守于程序化的标准治疗｡
表３ 感染性休克的初始治疗目标
●明确感染部位，并考虑尽早采取措施控制感染源(12h内)｡
●在控制感染源的基础上，推荐在感染性休克确诊后尽早开始(1h内) 静脉使用有效的抗菌药物治疗｡
●推荐初始经验性抗感染治疗应包括可以覆盖所有可能的致病微生物｡
●对感染性休克患者，建议经验性联合治疗不超过3~5d｡一旦病原菌的药敏确定，结合患者临床情况降级到最恰当的单药治疗｡
图2 感染性休克的诊断流程
●容量复苏：感染性休克早期，根据血细胞比容､中心静脉压和血流动力学监测选用补液的种类，掌握输液的速度｡推荐晶体为主，有利于防止胶体从血管渗漏导致肺水肿和心力衰竭的发生｡低蛋白血症患者推荐白蛋白；心血管顺应性差时，输液速度不宜太快；监测容量反应并调节容量复苏的速度｡
●血管活性药物：经过充分液体复苏，血压仍不达标，为了使MAP≥65mmHg需要加用血管升压药物，首选去甲肾上腺素；只有当患者心律失常发生风险较低､且低心输出量时，才考虑使用多巴胺｡
●呼吸功能支持：感染性休克患者可首先给予鼻导管给氧或面罩给氧､无创呼吸机辅助呼吸，血气分析每小时1次｡如氧饱和度不稳定时，立即给予气管插管呼吸机辅助呼吸｡
●肾脏功能支持：充分容量复苏的前提下，患者尿量仍没有增加､内环境不稳定时，应及早给予肾功能支持｡
●消化系统功能支持：有出血危险因素的感染性休克患者，推荐使用H2受体阻滞剂或质子泵抑制剂预防应激性溃疡(stressulcer，SU)｡
●内分泌功能调节：目标血糖上限≤10.0mol/L(180mg/dL)｡推荐在有营养支持情况下控制血糖，以防止低血糖发生｡
●血液系统功能支持：推荐在血红蛋白<70g/L(7.0g/L) 时输注红细胞；建议血小板计数<10×109L-1时预防性输注血小板；如患者有明显出血风险，建议PLT<20×109L-1时预防性输注血小板；推荐每日皮下注射低分子肝素预防静脉血栓栓塞｡
●神经肌肉系统功能支持：推荐对无ARDS的急性感染患者尽量避免使用NMBAs；机械通气的急性感染患者需要注意一些抗生素如氨基糖苷类也可导致神经肌肉功能抑制｡
感染性休克预后评价感染性休克院内死亡的相关危险因素：
>有合并症
>致病原因为医院获得性感染
>严重程度高
>组织器官功能不全评分
>出现ARDS
>放置肺动脉导管
感染性休克的预后评价方法：
>APACHEⅡ评分
>MODS评分
>SAPSⅡ评分
>SOFA评分
>MEDS评分
>RAPS评分
>REMS评分
儿童感染性休克如何管理？
在儿童常同时伴低血容量性休克。儿童脓毒性休克早期可以表现为血压正常，休克晚期呈难治性低血压。
儿童感染性休克诊断2012年严重脓毒症／脓毒性休克国际指南有关儿童脓毒症、严重脓毒症诊断相关的指标参考表4。
表4 与脓毒症、严重脓毒症诊断相关的指标
表5 各年龄组儿童心率变量
表6 不同年龄儿童低压标准
图3 儿童脓毒性休克诊治流程图
急性循环衰竭如何诊治？
1. 需综合病因、组织灌注不足临床表现、血压、血乳酸情况早期识别急性循环衰竭（休克）。
2. 急性循环衰竭（休克）典型的组织灌注不足表现包括意识改变（烦躁、淡漠、澹妄、昏迷），充分补液后尿量仍然＜0.5mL/（kg•h），皮肤湿冷、发绀、花斑、毛细血管充盈时间＞2秒。
3.血压不是诊断急性循环衰竭（休克）的必要条件，血压正常不能排除急性循环衰竭（休克）。
4. 乳酸水平反映组织灌注情况，是诊断急性循环衰竭（休克）的重要依据。
5.APACHE II评分、SOFA评分、乳酸有助于评估患者预后。
6.急性循环衰竭（休克）治疗最终是为了改善氧利用障碍及微循环，恢复内环境稳定。
7. 对急性循环衰竭（休克）患者应立即进行血流动力学监测，有条件的医院应尽早将急性循环衰竭（休克）患者收人重症/加强监护病房。
8.急性循环衰竭（休克）治疗过程中应动态观察组织器官低灌注的临床表现并监测血乳酸水平。
9.急性循环衰竭（休克）患者应第一时间给予氧疗，改善通气，建立有效的静脉通道，进行液体复苏，复苏液体首选晶体液。
10. 血管活性药物的应用一般应建立在充分液体复苏治疗的基础上，首选去甲肾上腺素。
11. 前负荷良好而心输出量仍不足时给予正性肌力药物。
12. 调控全身性炎症反应可以作为急性循环衰竭患者的治疗措施之一。
13. 即使急性循环衰竭（休克）患者血流动力学参数稳定时，仍应关注组织灌注，保护器官功能。
表7 病因治疗措施
图4 急性循环衰竭（休克）诊断流程
图5 急性循环衰竭（休克）的治疗
表8 常用的血流动力学监测方法
参考文献：
1.中国医师协会急诊医师分会，中国急诊感染性休克临床实践指南，
中华急诊医学杂志.2016,25(3):274-287.
2.中华医学会儿科学分会急救学组等，儿童脓毒性休克（感染性休克）诊治专家共识（2015版），中华儿科杂志.2015,53(8):576-580.
3.中国医师协会急诊分会，急性循环衰竭中国急诊临床实践专家共识，中华急诊医学杂志,2016,25(2):143-149
4.Dellinger RP, Levy MM, Surviving Sepsis Campaign_International Guidelines for Management of Severe Sepsis and Septic Shock_2012，Crit Care Med 2013; 41:580–637
相关指南全文请见“阅读原文”
❤中国急诊感染性休克临床实践指南 微信对话框回复“急诊感染性休克 ”获取全文 ❤ 儿童脓毒性休克（感染性休克）诊治专家共识（2015版） 微信对话框回复“儿童脓毒性休克 ”获取全文 ❤ 急性循环衰竭中国急诊临床实践专家共 微信回复“急性循环衰竭”即可获取指南全文 ❤ 2012 拯救脓毒症运动：严重脓毒症和脓毒症休克管理治疗指南 微信回复“拯救脓毒症运动”即可获取指南全文亲，记得get重要指南？