共识易览：健康体检人群心血管病风险筛查
针对当前我国心血管病(Cardiovascular Disease,CVD)及其危险因素流行的严峻形势，国家卫生和计划生育委员会办公厅近期印发了《心血管疾病高危人群早期筛查和综合干预项目管理办法（试行）》，这是从国家层面采取的强化心血管疾病防控的重要举措。通过健康体检筛查动脉粥样硬化性心血管病高危人群，进而实施针对性的健康干预与检后跟踪管理是贯彻落实该办法的具体举措及有效途径。
为了从跨学科层面形成学术共识，引领我国健康管理（体检）机构与行业科学规范地开展心血管病高危人群筛查，2015年伊始，由中华医学会健康管理学分会联合中华医学会心血管病学分会、中华医学会超声医学分会、《中华健康管理学杂志》编委会，组织跨专业领域相关专家，参照美国《2013年美国心脏病学会基金会（ACCF）/美国心脏协会（AHA）成年人心血管病危险评估指南》、中国《无症状成年人心血管病危险评估中国专家共识》、《心血管病一级预防中国专家共识》和中国《多重心血管病危险因素综合防治建议》等国内外权威文献，结合我国近十余年来开展健康体检与心血管病早期筛查的实践经验与研究成果，撰写了《中国体检人群心血管病危险因素筛查与管理专家共识》。
本共识所指的心血管病危险因素专指引起动脉粥样硬化性心血管病的主要危险因素，适用人群为无心血管病症状，且既往未诊断为心血管病的成年体检人群。
健康体检人CVD风险筛查
在体检人群中进行心血管病危险因素筛查旨在调查体检人群已知的遗传与生活方式及行为危险因素；寻找潜在危险因素（如“脆性斑块”）；发现未知的生物学危险因素（如新的心血管代谢生物标志物）；明确疾病早期病变或异常；
跟踪（复查）监测心血管代谢异常指标变化；辨识评估亚临床状态与发展趋势，以提高体检人群对心血管病危险因素的知晓率与自我管理能力。
健康管理（体检）机构实施心血管病危险因素筛查应遵循以下原则：（1）科学性与准确性原则；（2）技术先进性与适宜性原则；（3）便捷性与可及性原则；（4）规范性与质量可控原则；（5）最佳成本效益原则。
对健康体检人群进行心血管病危险因素筛查的常用方法，包括危险因素主观自测问卷与风险评估、常规生理生化指标检测、动脉血管功能检查、专项生物标记物检查、心脏功能与医学影像学检查等。检查推荐采用阶梯式、个体化与规范化筛查路径或流程（图1）。
（1）主观综合自测问卷：健康风险问卷或量表测试主要用于收集体检者心血管病遗传信息（特别是早发心血管病家族史）、心血管病病史与近期心血管病躯体症状、吸烟、过量饮酒、不合理饮食、体力活动不足、职业应激压力与睡眠等信息，这是开展体检人群心血管病风险筛查和检出高风险人群的重要基础手段。由于我国相当部分的健康管理（体检）机构长期以来没有开展统一的主观自测问卷，使得体检报告信息缺失，体检数据利用率低，体检效果大打折扣。因此，中华医学会健康管理学分会和《中华健康管理学杂志》编委会于2014年共同颁布了“中国健康体检人群健康风险自测量表”，为开展体检人群心血管风险筛查提供了标准的主观自测问卷工具。
建议：将该量表作为健康体检人群心血管病风险人群筛查的基本手段及必需步骤，所获得的信息是进行体检人群心血管病总体危险评估的重要依据，强调健康管理（体检）机构在开展心血管病危险筛查体检前，必须先进行主观自测问卷调查。
（2）常规体检项目检查：依据我国《健康体检基本项目目录》而设置，主要包括心率、血压、空腹血糖、血脂、肝功能、肾功能、尿酸等生理生化检查项目；十二导联静息心电图、腹部超声和胸部X线检查等。
建议：将常规项目检查作为健康体检人群心血管病风险人群筛查的必查项目和心血管病危险因素综合评估的常规信息采集手段，必须进行常规项目检查。
（3）颈动脉超声检查：主要检测颈动脉内中膜厚度（IMT）、斑块及判断狭窄程度等。国内外研究表明，超声发现颈动脉IMT增厚和（或）硬化斑块形成可独立预测中老年人未来发生缺血性心血管病风险，且与冠心病事件的危险呈正相关，是筛查心血管病风险人群，评价亚临床颈动脉硬化和全身动脉硬化风险的重要方法及“窗口”，其结果增加了传统危险因素对心血管事件的预测价值。
建议：将颈动脉超声检查作为健康管理（体检）机构开展心血管病风险筛查的常规必查项目。由于颈动脉超声检查仪器与技术条件、检查方法与流程、结果记录与判别标准等需要统一和规范，建议依据中国健康体检人群颈动脉超声检查操作规范执行。
（4）脉搏波传导速度（PWV）和踝臂指数（ABI）检查：PWV和ABI检查是目前检测动脉弹性功能与动脉硬化危险的常用指标。国内外研究显示，PWV异常是心血管事件的独立危险因素，与整体心血管危险密切相关；ABI检测是诊断下肢动脉疾病的简便、可靠的无创性技术；与下肢动脉造影相比，ABI检查诊断下肢动脉疾病具有较高的敏感性、特异性和准确性。
建议：将PWV和ABI检查作为健康管理（体检）机构开展心血管病风险筛查的常规必查项。
（1）心脏超声检查：研究发现心脏超声检查显示的左心室肥厚可用于预测心血管事件（包括卒中）和全因死亡。
建议：体检人群中有高血压的无症状成年人，或经过心血管病危险因素分层为高危者，在评估心血管病危险时，推荐进行心脏超声检测与左心室肥厚评价；对无高血压或糖尿病病史的无症状成人体检人群，在评估心血管病危险时，不推荐进行该项检查。
（2）血管内皮功能检查：包括上臂/外周动脉血流介导的血管舒张功能（FMD）。国内外初步研究证明：FMD减低与传统的心血管病危险因素相关，个体存在的心血管病危险因素越多，FMD 异常的可能性越大。
建议：对无症状成年人，在评估心血管病危险时，不建议首选外周动脉FMD检查。而对于有高血压或糖尿病等多种危险因素的无症状成年人体检人群，在评估心血管病危险时，推荐进行FMD检查。
（3）动态血压监测：动态血压监测由自动的血压测量仪器完成，测量次数较多，无测量者误差，可避免白大衣效应。通过监测分析个体24 h收缩压与舒张压以及昼夜血压波动变化，不但可以辅助诊断高血压患者，而且还可以通过昼夜血压模型与血压变异性分析，评估大动脉的弹性功能，早期发现心血管靶器官损害，预测心血管事件特别是脑卒中的发病风险。服用降压药物者可以通过动态血压观察治疗效果；若动态血压监测发现夜间血压升高或昼夜血压模式呈现“非勺型”，甚至“反勺型”，则提示可能已经存在心、脑、肾等重要器官的早期损伤风险。
建议：体检测量发现血压增高者，先重复进行诊室血压检查，血压仍高者，可进行家庭自测血压测量，若家庭自测血压仍高者（排除白大衣血压测量效应后仍高者），建议进行动态血压监测以明确高血压病诊断，评估靶器官损害风险。
（4）动态心电图检查：动态心电图在诊断心律失常方面具有其他检查方法无可比拟的优势，还是发现无症状性心肌缺血的最重要手段，使隐匿性冠心病患者得到早期诊治，减少及避免心血管不良事件的发生。据报道动态心电图不仅能发现缺血性心电图表现，更重要的是它能追踪其动态变化。
建议：常规心电图检查发现心律失常或可疑心肌缺血心电图改变的成年体检人群，同时心血管病危险因素综合分层为高危者，在评估心血管病危险时，推荐做动态心电图检查。
（5）运动心电图检查：运动心电图是附加一定负荷下的心电图检查，若出现运动负荷心电图试验异常，一方面提示存在冠心病风险，另一方面预示未来发生心血管病事件和死亡风险增加。特别是一些运动心电图出现的非心电图指标（如血压及代谢当量指标）对于预测冠心病事件的危险性有更重要的价值。
建议：心血管病危险因素综合评估有高风险的无症状成年体检人群，或常规心电图发现可疑心肌缺血改变时，进一步筛查评估心血管病危险或无症状冠心病危险时，可推荐运动心电图检查。
（6）心血管病相关生物标记物检查：近年来，由于分子检测与体外诊断技术的进步及应用研究的深入，“新”的心血管病危险因素或危险生物标志物的报道不断出现。
体检人群心血管病生物标志物筛查，只推荐证据较多的以下指标：
C反应蛋白（CRP）：炎症反应与动脉粥样硬化的发生发展有关，炎性标志物CRP升高与冠心病事件、脑卒中、外周动脉疾病及全因死亡呈正相关。
建议：
①对无症状成年体检人群进行心血管病危险评估时，建议对满足下列所有条件者测定CRP水平：年龄≥50岁的男性或年龄≥60岁的女性，低密度脂蛋白胆固醇低于3.36 mmol/L；未接受降脂、激素替代或免疫抑制剂治疗；无糖尿病、慢性肾脏病或严重感染。
②对于无症状中度危险的≤50岁的男性或≤60岁的女性体检人群，在做心血管疾病风险评估时，可视情况进行测定CRP水平。
③对于无症状高度危险的成年体检人群，在心血管病危险评估时，推荐测定CRP水平。
④对于无症状低度危险的≤50岁的男性或≤60岁的女性的体检人群，在行心血管病危险评估时，不推荐测定CRP水平。
糖化血红蛋白（HbA1c）：HbA1c检查不仅可用于诊断糖尿病和评估血糖控制情况，也与心血管病危险相关。
建议：未确诊糖尿病的无症状成年体检人群，在进行心血管病危险评估时，可视情况进行HbA1c检测。
尿微量白蛋白（mAlb）：糖尿病和高血压患者出现微量白蛋白尿（MAU）时表明肾脏早期受损，也预示心血管系统已发生早期病变。此外，研究显示传统心血管危险因素亦与MAU水平相关。
建议：伴有高血压或糖尿病的无症状成年体检人群，在评估心血管病危险时，推荐检测mAlb。没有高血压或糖尿病的中度危险的无症状成年体检人群，在评估心血管病危险时，可视情况检测mAlb。
同型半胱氨酸（Hcy）：Hcy水平升高是心血管病独立危险因素，也是2型糖尿病大血管疾病独立危险因素。我国高血压患者，75%合并高Hcy 血症。
建议：有高血压的无症状成年体检人群，在评估心血管病危险时，建议检测血浆Hcy水平；有糖尿病（不伴有高血压）的无症状成年人，在评估心血管病危险时，可视情况检测血浆Hcy水平。
（1）核素心肌灌注显像（MPI）：MPI可用于提示心肌缺血者的症状评估、已确诊冠心病者的预后判断。但对于冠心病诊断，不能仅依赖静态MPI，应结合运动试验或药物负荷试验MPI。对于合并糖尿病的无症状人群，使用MPI进行危险分层意义更大。
建议：对于合并糖尿病或有冠心病家族史，或之前危险评估明确提示为高度危险冠心病者（例如冠状动脉钙化积分≥400）的无症状成年人，负荷MPI可作为其心血管危险评估的较高级检查方法；对于低度或中度危险的无症状成年体检人群，在评估心血管病危险时，不推荐常规应用负荷MPI。
（2）计算机断层扫描检测冠状动脉钙化（CAC）：CAC测得的钙化积分与冠状动脉粥样硬化病变严重程度和斑块负荷相关。前瞻性研究证实，冠状动脉钙化积分是预测心血管事件的独立危险因素。冠状动脉钙化积分对心血管事件的预测能力超过传统危险因素。
建议：
①对于中度危险及以上的无症状成人体检人群，评估心血管病危险时，推荐CAC测量。
②对于低到中度危险的无症状成人体检人群，评估心血管病危险时，视情况可行CAC测量。
③对于低度危险的无症状成年人，评估心血管病危险时，不推荐CAC测量。
（3）冠状动脉计算机断层扫描血管造影（CCTA）：CCTA在检测动脉粥样硬化方面，与冠状动脉造影相比，敏感性和特异性为85%~95%，特别是阴性预测值较高（98%）。因此，
建议：只推荐作为健康体检心血管高风险人群的专项备选检查项目；由于CCTA在无症状成年人危险评估中应用的研究较少，目前对无症状成人体检人群评估心血管病危险时，一般不推荐CCTA检查。
（三）筛查流程
对于无症状的健康体检人群，应在常规必查项目及完成自测问卷基础上，首先进行心血管病危险因素综合评估，通过“国人缺血性心血管疾病危险评估”得出未来个体10年缺血性心血管病定量发病绝对危险值。如有心血管相关慢性病，高血压病和血脂异常者，则依据相应的半定量危险分层得出心血管病风险的危险程度。依据心血管病危险因素的累积程度和分层，然后进行专项推荐项目和专项备选项目，进而建立个体化，阶梯式筛查流程。健康体检人群心血管病危险因素筛查流程及路径，见附件4。
特殊人群CVD危险因素筛查和干预
1.老年人：老年人一般定义为60或65周岁以上。由于年龄本身是心管病发病的危险因素之一，因此随着年龄增长，心血管病的整体风险明显增加。此外，老年人多种慢性病或心血管危险因素并存，且病程时间相对较长。因此对于老年人心血管病危险因素的筛查，除了采用传统指标外，建议根据个体情况，增加有关具有循证医学证据支持的亚临床心血管病变的检查方法或专项备选项目，如动态血压监测及血压变异性分析、动态心电检查、心脏和外周血管超声检查以及CAC等。心血管病危险因素干预方面，建议采取非药物和药物相结合的方式，循序渐进；通过综合管理最终达到延缓疾病进程或降低心血管疾病复发的目的。同时，应注重心血管病及危险因素的康复管理，预防跌倒和老年人认知功能障碍等风险的发生。
2.女性：心血管病是威胁我国女性健康的重要疾病，是导致女性死亡的首位原因。特别是国家全面放开生二胎政策，生殖健康赋予女性肩负的责任更加重大，自身精神压力大、被动吸烟、常暴露于油烟等有害物质，处于疲劳状态，缺乏个人可支配的时间等，导致对自身健康状况不够重视，关注度不足。因此，加强对女性心血管病风险筛查和干预，对促进和改善女性自身健康及维护家庭成员健康都具有重要意义。女性心血管病风险评估和防治流程参照“中国女性心血管疾病预防专家共识”，将危险分层定义为：高危状态、存在危险状态和心血管理想状态。此外，女性生命周期中妊娠期和绝经后是预防心血管病尤其应重点关注的两个特殊时期。
（1）妊娠期女性：首次妊娠的年龄、肥胖、合并高血压病、糖尿病等均为妊娠期心血管病发生的高危因素。此外，妊娠期间血容量增加，心排量增多，心率增快等血流动力学改变，及高凝状态均成为诱发心血管病的危险因素。因此，应加强孕前咨询和孕期心血管危险因素筛查和管理。
建议：
①无症状的妊娠妇女在妊娠期间应定期监测血压水平和妊娠24~28周进行葡萄糖负荷试验；
②既往诊断高血压病和糖尿病的妊娠妇女，孕前进行风险评估，明确病情程度，决定是否妊娠，同时接受心血管病风险管理方面的健康教育，妊娠期加强随访；
③既往确诊或疑似先天性或获得性心血管病的女性，孕前应评估健康史、进行超声心动图和运动试验检查，评估心功能状态和风险后再决定是否可以妊娠；
④所有怀孕和准备怀孕的妇女应行下肢静脉血栓高危风险评估，高危孕妇推荐在产前或产后使用加压弹力袜，可疑下肢静脉血栓的孕妇建议监测D-二聚体和加压超声检查。
3.绝经后女性：绝经后女性常存在更多的潜在危险因素，如体力活动减少、腹型肥胖、高血压病、代谢综合征、糖尿病、抑郁等。据统计，65岁以后女性心血病危险因素占有比例超越同龄男性，且差距随年龄增加而逐渐扩大。由于心血管病风险容易被低估，因此绝经后女性的风险筛查和管理更为重要。建议绝经后女性每年进行心血管病风险评估，根据评估的风险分层和危险因素异常累积情况，决定非药物干预和预防用药的强度和治疗目标值。
总结：共识要点
共识要点一：我国全人群心血管病及其危险因素流行形势严峻；健康体检人群中吸烟、过量饮酒、不合理饮食、体力活动不足、职业应激压力、超重/肥胖、血脂及血糖异常、高血压/血压升高等问题仍十分突出，心血管健康状态令人担忧。应重视对体检人群进行主要心血管病危险因素的筛查、风险评估和规范化管理，努力提高其理想心血管健康状态，减少或延缓动脉粥样硬化性心血管病的发生及发展。
共识要点二：强调对体检人群进行心血管病危险因素综合评估与风险分层，采用定性、半定量和定量评估的方法；除定性评估外，高血压和血脂异常评估一般采用半定量评估方法；而对体检人群心血管病综合评估一般采用预测模型定量评估的方法，推荐采用“国人缺血性心血管疾病风险评估模型”。
共识要点三：所有体检人群必须先进行常规必查项目检查；对心血管病危险因素综合评估有中度以上危险的无症状成年体检人群，推荐加做相应的专项推荐项目。对专项推荐项目发现有明显异常的心血管高风险人群，视情况进行专项备选项目检查。
共识要点四：强调健康指导意见的权威性和知识的科学性；健康干预包括危险因素预防和危险因素干预，要重点突出零级预防观念和生活方式干预为主的综合健康管理措施的实施。健康干预以不断提高体检人群理想心血管健康状态为目的，拟定10年后我国体检人群理想心血管健康水平者达20%。
共识要点五：检后监测是单纯体检向健康管理过渡的标志，是针对伴有心血管病风险的体检人群采取健康管理措施的关键，检后监测要突出时效性、连续性和便捷性原则；充分利用现代信息技术和手段以提高监测的可及性和有效性。
共识要点六：检后效果评估是对健康指导和健康干预作用及效果的验证，为进一步调整干预方案提供依据；通过反复周期性健康指导干预、检后监测、效果评价，形成正性循环，使心血管风险逐步降低，最终达到理想心血管健康或低度风险状态。
共识要点七：年龄与老化是心血管病的独立危险因素。鉴于老年人常伴发多种慢性病和心血管危险因素累积发生和相互影响的特点，强调对老年人亚临床心血管风险的筛查和跟踪管理，重点防止老年心血管病事件和跌倒及认知功能障碍发生。
共识要点八：女性心血管健康与心血管危险因素的预防越来越受到重视，要针对女性特有生理功能变化带来的心血管问题，重点关注妊娠期和绝经后女性相关的心血管病风险，采取科学有效、适宜的方法和手段。
以上为指南君共识学习笔记，内容节选自>>中华医学会健康管理学分会等，中国体检人群心血管病危险因素筛查与管理专家共识，中华健康管理学杂志,2015,09(06):398-412.
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