下一款全民免费疫苗是谁？
候选疫苗价格较高，仍是最大的阻力
文 | 《财经》记者 辛颖 实习生 热依拉木
编辑 | 王小
中国超过15年没有新疫苗进入国家免疫规划了。即便是免费接种了三年的新冠疫苗，也没有正式成为其中一员。
一位业内人士告诉《财经》，影响免疫规划调整决策的指标体系仍在讨论阶段。进入国家免疫规划的疫苗，由财政买单，免费向全民提供。
每年4月的最后一周是世界免疫周。世界卫生组织（WHO）向各国政府推荐应优先纳入免疫规划有10款疫苗，中国还有四款尚未列入，分别是人乳头瘤病毒疫苗（HPV疫苗）、肺炎链球菌结合疫苗（PCV疫苗）、b型流感嗜血杆菌疫苗（Hib疫苗）和轮状病毒疫苗。
《财经》获悉，水痘、手足口病疫苗（EV71）等也在疾控部门的考虑范畴之内。
“围绕哪个疫苗先纳入，哪几个同时纳入的讨论非常多，确实充满争议。”一位疾控系统人士在一个相关议题研讨会上表示。
那么，最终哪款疫苗有望率先成为新的全民免费疫苗？
到底要不要自降身价？
进入国家免疫规划，要经过重重审核。
昆山杜克大学全球健康研究中心主任汤胜蓝告诉《财经》，影响决策的因素一是疾病负担，二是疫苗本身的有效性、安全性、质量、供应能力、卫生经济效益等，三是看财力、人力、物力，能不能可持续支持免疫规划扩容。
不过，多位业内人士指出，候选疫苗价格较高，仍是最大的阻力。目前已经纳入国家免疫规划的14种疫苗，每一种疫苗的价格都在50元以下。
中国新生儿童数量下降，或许腾出了一定的空间。“免疫规划疫苗接种者主要是7岁以下儿童，因此出生人口数量下降会有影响。”疫苗专家陶黎纳分析。
可是，WHO推荐的疫苗中，用以抵抗肺炎链球菌引起的疾病的PCV疫苗，即便是国产的一剂仍需600元，需接种四剂；可预防宫颈癌的HPV疫苗，国产约300元，需接种两剂。
多位业内人士指出，目前HPV疫苗的研究数据和公众普及度，相比其他几款疫苗更高。
但即便有这些优势，WHO免疫战略咨询专家组HPV工作组专家乔友林告诉《财经》，“不好说能比其他疫苗先纳入免疫规划，主要是由于价格比较贵，一旦纳入国家免疫规划，意味着所有城市、乡村的适龄人群都要享受这一待遇。”
国家卫健委鼓励有条件的地区，开展HPV疫苗接种试点。《财经》不完全统计，截至2023年3月，福建、海南、江西等12个省份，在全省或部分城市推出适龄学生免费接种HPV疫苗项目。
广东省妇幼保健院妇女保健科主任夏建红公开介绍，截至4月初，广东省HPV疫苗第一剂次已经接种66万，接种率超过90%。
南京、成都等地还推出打进口HPV疫苗补差价的方案。“适龄儿童打进口疫苗，就给补贴约300元，超出部分自费，满足不同人群的需求。”陶黎纳说。
一位疫苗研发企业人士也向《财经》证实，有机构正在推动HPV疫苗进入国家免疫规划，但是能不能成不好说。
如果单从盈利角度考虑，上述研发企业人士其实并不十分想进入国家免疫规划，因为要大幅降价。不过，从一款疫苗能顺利获批上市、获得监管与市场利好的角度出发，企业是愿意考虑自降“身价”的。
从2022年最新数据看，中国部分非免疫规划疫苗与国际组织泛美卫生组织（PAHO）的价格水平差距较大。比如，四价HPV疫苗，PAHO采购价约为10.48美元，中国的采购价约为111.75美元，高出10倍多。
参照国际经验，汤胜蓝建议，让第三方参与，通过集中大量采购换取较低的价格。
哪款疫苗更迫切？
当然，价格不是唯一的指标。
汤胜蓝说，要考虑疫苗的卫生经济效益。即如果在免疫规划中纳入一款疫苗，因接种该疫苗带来的疾病的死亡和发病率减少、医疗资源的节约、病人照护者生产力的节约等都是“效益”，因此，成本效益需要精细测算。
国家免疫规划HPV疫苗技术工作组副组长赵方辉曾介绍，如果2021年将HPV疫苗纳入国家免疫规划，开始对9岁女孩进行常规的二价HPV疫苗接种，目标覆盖率为95%，并且在2031年，国家免疫规划中，用九价疫苗替换二价疫苗；同时在2022年—2025年对25岁以下女孩进行HPV疫苗阶段性补接种，目标覆盖率为90%。加之宫颈癌筛查等策略配合，预期全国能在2047年消除宫颈癌。
按此优化路径估算，能够预防大约750万的宫颈癌的新发病例和250万的宫颈癌死亡病例，也能节余将近每年1000亿美元的经济支出。
不过，虽然HPV疫苗在中国市场一片火热，但在全球，将其纳入免疫规划的国家数量并非最多，在中国有待纳入的四款WHO优先推荐疫苗中，上市时间最晚的HPV疫苗数量其实排在末位。
至2020年，有192个国家的免疫规划纳入b型流感嗜血杆菌疫苗（Hib疫苗）。中国是全球唯一未将Hib纳入免疫规划的WHO成员国。
中国疾控中心疫苗经济学联合中心副主任方海教授估算，2017年中国因b型流感嗜血杆菌造成的5岁以下儿童病例是25万例，导致近3000例儿童死亡。
Hib疫苗早在1997年进入中国，目前单支价格相对低，在100元左右。国家免疫规划技术工作组成员、复旦大学附属儿科医院主任医师曾玫观察，Hib疫苗现在在上海的接种率约超过70%，当然一些三线、四线（城市）还没有广泛的接种。
2017年西部地区Hib疫苗接种率只有26%，远低于东部的38%，这也导致西部的疾病负担更重。方海估算，同年全国Hib疾病负担约27亿元，但在东部只有8亿元，西部占13亿元。
地区间的经济负担不平衡，在PCV疫苗防御的肺炎链球菌引发的疾病上更明显。
“在儿童人数远低于东部的情况下，50%左右的肺炎链球菌导致的儿童死亡病例发生在西部地区。”复旦大学公共卫生学院流行病学教研室主任王伟炳说，根据模型估算数据，2017年中国因肺炎链球菌造成的5岁以下儿童病例是57万例，儿童死亡8000人，经济负担超过了72亿元。
汤胜蓝指出，中国也是东亚五国里除朝鲜，唯一未将PCV纳入免疫规划的国家。全球有30余个尚未将PCV疫苗纳入免疫规划的国家。
“以上海的GDP水平计算，只有当每剂PCV疫苗的价格低于202元时，将其纳入国家免疫规划才具有卫生经济学效益。即使只能将价格降至496元，对于上海市等相对发达地区来说，成本也是可以接受的。”王伟炳分析。
一些地方探索也在进行，2018年开始，北京为65岁以上老年人免费接种23价PCV疫苗。但对关键的5岁以下儿童来说，单针超过600元的PCV疫苗，实际2017年在全国范围内， 3剂有效接种率只有1.3%。
在陶黎纳看来，只需接种两剂的水痘疫苗，现在单支价格低至80元，纳入免疫规划后有望控制在50元左右，距离成为国家免疫规划疫苗更近一步。
天津、上海、深圳、江苏多地已经把儿童两剂次的水痘疫苗纳入到地区免疫规划。
“虽然水痘不是法定传染病，但在一些地方还是受到密切关注并纳入监测报告，而且水痘占到突发公共卫生事件系统的报告数的50%以上，更容易受到政府关注。”陶黎纳指出，而HPV、Hib和PCV的疾病负担虽然较大，但都没有国家监测系统，主要依靠医院和机构的项目研究来估算，数据的完善度相对欠缺。
钱从哪里出？
盖茨基金会北京代表处健康创新与合作高级项目官杜珩在2021年曾做过一个初步测算，按照中国一个中等城市对上述四款非免疫规划疫苗的最低招标采购价来计算，如果将这四款疫苗同时纳入国家免疫规划，预算将是2021年的免疫规划预算的30多倍。
买疫苗要花的钱，只是最基础的成本。2023年，江苏省要为至少24.67万在校初一女生免费接种国产二价HPV疫苗，省市县三级将投入经费1.72亿元。
每剂疫苗价格约300元，加上服务费等各类成本，推进这个项目，每个学生的接种成本约在697元。根据国家卫健委人士发表的文章，2015年国家免疫规划人均成本为每个儿童619.21元，疫苗成本只占20.64%。
“免疫规划中每增加一个新的疫苗，意味着接种工作量的增加、可能的潜在疫苗不良反应增加、新疫苗知识和接种技术培训要配套、疾病监控监测要填报，这都需要人来执行，卫生管理部门要通盘考虑的。”汤胜蓝指出。
还有更为庞杂的物力，如冷链、监测系统等都需要同步“扩容”。
虽然中国政府给免疫规划的投入在逐年增长，且西部地区人均经费投入增长率最高，但多位业内人士同时指出，一方面筹资的总体仍然比较不足，免疫规划经费投入相对较低；另一方面，筹资渠道也比较单一，国家免疫规划全部依靠财政，缺乏费用分担机制。
以2015年为例，国家免疫规划的流动资金71%来自政府，其中，中央政府提供的资金比例最大占39%，其次是县级18%、省级5%、市级5%和乡镇级4%的政府出资。由此可见，县级政府承担了国家免疫规划的很大一部分费用，但县级财政能力差异很大。
面对这些有待纳入国家免疫规划的高价疫苗，汤胜蓝建议，探索支持分区域、分批次、分步骤逐步纳入。现在HPV试点城市逐步增加就采取了这种路径。
还可以借鉴国际通行做法，医保与财政合理分担。如2019年南京市秦淮区财政支付约67万元购买水痘疫苗，仅占该区基本公共卫生服务费用的1.10%，但使其第一针接种覆盖率提高了10个百分点。对部分价格较高、短期内难以显著降低价格的疫苗，鼓励通过商业保险支付。
“医保报销或适度补贴能有效撬动个人共同分担，提高疫苗接种率，且并没有明显增加财政负担。”汤胜蓝说。
政府、社会、个人各出一部分，也是一种探索路径。比如在HPV的试点中，2020年鄂尔多斯准格尔旗开始对13岁-18岁女童进行HPV疫苗免费接种，政府负担所有的疫苗费用，由个人负责每针20元的接种费用。
而让企业降价，就要给予厂商信心和预期。汤胜蓝举例，以流感疫苗为例，相对于其他常规疫苗，流感疫苗的需求不确定性较大；同时，由于毒株变种的多样性，厂商需要对流感疫苗每年进行更新。加拿大政府采用长期合同策略降低流感疫苗厂商的风险，合同初始期限四年，之后五年每年一签，每年采购量不低于400万剂次。同时还能确保疫苗稳定供应。
杜珩指出，扩大国家免疫规划有助于实现疫苗的大规模生产，促进企业采用创新技术、改进工艺管理以控制成本，也会有助于企业提高质量控制，并进一步加大资源投入用于疫苗研发。所以，扩大免疫规划不会削弱这个市场，反而是增加市场活力和提高产业水平的有效途径。