如何应用排卵障碍来治疗月经疾病分析之二

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本期《病例问答》栏目由山西省太原市妇幼保健院李艳老师为大家精彩解答“如何应用排卵障碍来治疗月经疾病分析之二”方面的问题。

问

问：在临床中经常可以碰到闭经、月经稀发、月经频发或大出血的患者，往往不知如何诊治，什么时候要使用孕激素？什么时候要使用人工周期治疗？

答

在临床中碰到月经紊乱时：①周期紊乱，不规则出血：包括淋漓出血、月经频发等；②继发性闭经或停经。

1．当遇到月经紊乱，不规则出血的患者，首先要排除器质性病变，排除妊娠后，考虑为无排卵导致的异常子宫出血，则是直接划分到II型排卵障碍中，多见于青春期、绝经过渡期妇女；因为I型和III型排卵障碍的患者均为低雌激素性闭经，患者就不会有不规则出血或者使用孕激素也不会有出血（因为雌激素低，子宫内膜就不能增殖到发生出血的厚度）。

II型排卵障碍的患者是由于某些原因发生的稀发排卵或无排卵从而导致患者不规则出血，需要使用孕激素来治疗，此型不需要补充雌激素。

为了方便大家理解，以下是我总结的可以看做孕激素种类：孕激素有三大类：第一类是口服的孕激素如黄体酮胶囊、地屈孕酮、甲羟孕酮等。补充孕激素，不仅剂量要给足，使用时间也必须达到，才能充分预防子宫内膜癌的发生。使用孕激素剂量：每天转化子宫内膜剂量：黄体酮200~300mg/d，甲羟孕酮5~10mg/d，地屈孕酮10~20mg/d；使用孕激素的时间：如果每月使用孕激素7天内膜癌发生几率3%~5%，10天发生几率2%，大于12天发生几率为0；第二类是复方短效口服避孕药，它是雌孕激素复方制剂，但是是以孕激素活性为最强，所以换一个角度来看，也可以把它看成是高效的孕激素，因此也可以用来调整月经周期，可以降低高雄激素血症，同时还有避孕的作用，但在使用时，要注意血栓的风险；第三类是曼月乐环，它所含的为左炔诺孕酮，也是一种高效的孕激素，所以也可以治疗无排卵性异常子宫出血，保护子宫内膜。另外对于育龄期妇女如有生育要求，也可以促排卵治疗。

当调整月经周期3~6个月后试停药观察，因为其中多囊卵巢综合征为终身疾病，是除不了病根的，而卵巢储备功能降低的患者，是因为卵巢中的卵泡数量少了，质量也不好了，到了月经中期，雌激素不能对LH产生正反馈作用，就不能诱发排卵，没有排卵，就没有孕激素的产生，子宫内膜长期在单一雌激素的作用下就可能发生子宫内膜病变。临床可表现为闭经或阴道不规则出血，因为我们无法帮其改善卵巢功能，所以停药后，如果患者月经仍然不规律，我们也不要困惑，继续调整月经周期即可。

这样不管什么原因导致的II型排卵障碍，治疗方案都是一样的，需要定期补充孕激素或复方短效口服避孕药，如果没有生育要求，也可以宫内放置曼月乐环。治疗方案制定后，我们就需要做相关化验，查体，来辨别是什么原因导致的排卵障碍？是多囊卵巢综合征？卵巢储备功能降低？甲状腺异常？体重异常导致的排卵障碍？还是高催乳素血症所致？排查明确原因后，如果为高催乳素血症引起的排卵障碍需要使用多巴胺受体激动剂治疗；甲状腺、肾上腺疾病导致的排卵障碍则需要治疗原发疾病；而体重过轻或过重导致的排卵障碍需要恢复正常体重。

2．当碰到月经稀发或闭经的患者，首先我们需要做孕激素试验、雌孕激素试验来判定其为哪一型，同时结合性激素，当确定划分到哪一型后，再根据型别给予对症治疗。

（1）如果孕激素试验阴性，考虑此时：①妊娠；②缺乏生理剂量的雌激素；③子宫性原因。在排除妊娠后，需要进行雌孕激素试验，先补充雌激素28天，后12~14天同时补充孕激素，停药观察。如果患者有撤退性出血，表明患者子宫正常，是因为缺乏生理剂量的雌激素导致的闭经，即发生了低雌激素性闭经，见于I型和III型的排卵障碍性疾病，此时再结合性激素，确定为哪一型别的排卵障碍；如果无撤退性出血，则为子宫性闭经。

（2）如果孕激素试验阳性，则考虑为II型排卵障碍性疾病。

这样通过以上试验就可以鉴别出继发性闭经的类型。其中I型和III型排卵障碍需要补充雌孕激素（分来月经方案和不来月经方案）；II型排卵障碍则需要定期补充孕激素即可。

我们最后来总结一下：对于月经紊乱、闭经的患者，在排除妊娠、性发育异常这些疾病后，按孕激素试验、雌孕激素试验来划分型别。其中I型和III型排卵障碍的患者孕激素试验阴性，雌孕激素试验阳性，表明患者既缺乏雌激素又缺乏孕激素，所以需要人工周期治疗。而II型排卵障碍的患者孕激素试验阳性，即有撤退性出血，表明患者不缺雌激素（因为患者能出血，说明有一定剂量的雌激素使子宫内膜增长到一定厚度才能有出血），缺乏的是孕激素，所以补充孕激素即可。也就是说，三种排卵障碍性疾病都缺乏孕激素，所以都需要补充孕激素。其中I型和III型排卵障碍的患者同时还缺乏雌激素，所以这两型的患者既需要补充雌激素，也要补充孕激素。而对于高催乳素血症的患者则需要使用溴隐亭来治疗。

希望通过以上简单的分型，使大家能够基本掌握闭经及月经紊乱患者的诊治。

专家简介

李 艳

李艳（网名：明玥），硕士研究生，副主任医师。现任太原市妇幼保健院妇保科主任。现为中国医药教育协会生殖内分泌专业委员会常务委员、中国科普作家协会医学科普创作专业委员会委员、山西省女医师协会科学普及专业委员会副主任委员、山西省女医师协会生殖与遗传专业委员会常务委员、山西省女医师协会妇产科专业委员会常务委员、山西省妇幼保健协会女性生殖内分泌专业专家委员会常务委员、山西省优生优育协会理事会常务理事、山西省基层卫生健康促进与教育专业委员会常务委员、山西省医学会科学普及专业委员会秘书长、中国妇女发展基金会“人人健康公益巡讲中国行”项目指导专家、省级健康教育专家委员会专家、 太原市健康教育专家委员会专家、山西省科学普及专业委员会女性健康学组组长。

与贾彤（网名：大狐之舞）两位医生在2015年组织明玥妇科内分泌团队，主持中国妇产科网专栏——妇科内分泌频道——的日常工作，并在妇产科网12个微信及QQ平台进行实时答疑，制作讲课视频约200个，编写病例问答共约400多个，浏览次数高达200万。2016年编著并已出版妇科内分泌系列书籍《妇科内分泌知识轻松学》4本；2017年成立中国妇产科网专科订阅号——妇科内分泌知识轻松学（obgy-agree）；2018年编著《妇科内分泌知识轻松学》第5册，现审稿程序已完成，预期2019年仍继续出版第6册。为全国20000余名专业妇科内分泌医生提供了学习资源和专业指导。

2017年编著1本妇科内分泌科普书籍: 《坊间”泌”闻——妇科内分泌那些事》, 已由人民卫生出版社发行。同年8月创建了科普订阅号：大狐医坊（FOX10322234），努力向非医学人士普及妇科内分泌知识。

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