会议报道 | 紧跟国际脚步开展宫颈癌防治，熟知国内实情推动HPV检测——第六届中国宫颈癌防治工程学术年会精彩荟萃

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由中国医疗保健国际交流促进会妇产科分会、中华医学会妇科肿瘤学分会、“中国宫颈癌防治工程”项目组委会联合主办的“第六届中国宫颈癌防治工程学术年会”于16日上午顺利开幕。本次会议邀请了我国二十多位妇产科子宫颈疾病方面的专家，内容包括精彩的专题讲座、热点问题讨论、手术录像剪辑展示及专家现场点评，旨在开创我国妇科肿瘤学术交流的新局面，介绍国内妇科肿瘤学术研究的最新成果以及专科医师培训、临床诊治规范等方面的最新发展趋势。中国妇产科进行全程跟踪报道，现将今日内容分享与各位同仁。

精彩讲座

曹泽毅教授：宫颈癌治疗中的热点问题

宫颈癌是能够准确分期，经过规范化治疗及治疗后随访，可以完全治愈的癌症。虽然宫颈癌诊断治疗的规范化、国际化，为妇科肿瘤学界公认和接受，但是，也有一些问题学者有不同的意见和争论。对于其分期，中国宫颈癌防治工程组委会曹泽毅教授应该有所改变，原因如下：临床分期的缺陷和不准确；发展中国家的情况已经改变，早期病例增多；临床早期应该按手术病理分期；临床晚期继续临床分期，可用MRI、PET-CT协助分期，淋巴转移包括在内；临床诊断为Ⅰ、Ⅱa期的，可直接进行手术病理分期，Ⅱb期可新辅助化疗后评估再决定是否手术或放化疗，Ⅲ期Ⅳ则按照原FIGO分期进行同步放化疗，既可以对宫颈癌精准分期，又能考虑到不同国家区域的条件给以不同的对待，总体来说提高临床分期诊断的准确性。由于宫颈癌发生的年轻化导致原来的“放疗为主、手术早期、化疗不用”的治疗原则不再适用，应改变为“手术首选、术前化疗、保留功能”的治疗原则。关于宫颈癌HPV疫苗的应用，曹教授指出中国有众多的妇女和宫颈癌患者，我国的妇科肿瘤医生有丰富的临床经验，让这些问题提供给国内的同道们讨论，也可以向国际妇科肿瘤界提出建议，这是我们应尽的义务和责任。

魏丽惠教授：CSCCP专家共识—宫颈癌筛查和质控

中国子宫颈癌发病率近几年持续上升，子宫颈癌年龄别死亡率随着年龄增长持续升高，80+岁达到峰值。北京大学人民医院魏丽惠教授首先指出高危型别HPV持续感染是子宫颈癌的主要致病“元凶”。子宫颈癌的预防包括一级预防（HPV疫苗接种，健康教育），二级预防（宫颈癌筛查癌前病变治疗），三级预防（宫颈癌的治疗）。随后，魏教授为我们简单介绍了CSCCP阴道镜检查规范专家共识，包括有指征的进行阴道镜检查，阴道镜检查必备要素，关于活检的建议，质量评价标准，和阴道镜专业门诊、专业医师、培训基地等其他。最后，魏教授对于本次主题演讲做出如下总结：当前以HPV作为初筛的方法越来越多，细胞学不失为分流的有效方法，对不同年龄者应采用不同的筛查策略，阴道镜对宫颈病变及宫颈癌的诊断起到决策的作用，随着对宫颈癌防治工作的深入需要大力加强阴道镜人员的培训，疫苗接种后的筛查分层管理，结合中国现状继续总结中国自身的筛查策略。

曹泽毅教授：宫颈癌筛查—HPV检测可以替代TCT吗？

HPV感染是导致宫颈癌的必要条件，没有HPV感染就不会有宫颈癌。宫颈癌成为目前癌症中唯一病因明确、唯一可以早期预防和治疗，唯一可以彻底根除的癌症。中国宫颈癌防治工程组委会曹泽毅教授为我们介绍了宫颈癌筛查技术发展，宫颈癌筛查的发展历程等。醋酸/碘染色用于欠发达地区宫颈癌初筛的替代手段已过时，HPV检测和液基细胞学检查是目前最有效地宫颈癌初筛手段。TCT细胞学检查用于大规模筛查的主要困难是严重缺乏细胞病理医师，而且在可预见的未来，根本不可能解决，HPV由于其高敏感、高重复性及强客观性、可用于宫颈癌初筛。虽然远程电子阴道镜系统、阴道镜检查中心已经应用，但是阴道镜直视下直接活检是仍诊断宫颈癌的金标准。另外，HPV16/18基因分型和6E7mRNA检测可以大大提高筛查效能。我们认为子宫颈癌将由此可能成为人类通过注射疫苗、筛查和早诊早治来全面预防以致消除的第一个恶性肿瘤。

陈乐真教授：宫颈癌疑难病例分析

解放军总医院陈乐真教授与我们分享了包括宫颈微偏腺癌，宫颈透明细胞癌，宫颈上皮型卵黄囊瘤，宫颈外生型鳞状细胞癌，宫颈湿疣样癌在内五个疾病的多个病例。每个疾病，陈教授都展示了多张具有代表性的病理切片，为我们进行详细的讲解说明，形象直观。其中，关于宫颈上皮型卵黄囊瘤这一疾病，陈教授不仅与我们分享了病例，还根据其治疗做出了经验教训的总结。病例一经验总结：此例第一次病理诊断错误，造成临床治疗方向的错误；肿瘤复发后，穿刺组织的组织像不同，如何诊断？；临床病理的结合起了很大的作用，临床提供血中AFP高，免疫组化染色结果阳性，论实是生殖细胞肿瘤。病例二经验总结：病理准确诊断是关键，临床上按生殖细胞肿瘤化疗，疗效良好，保留了生育能力；免疫组化在此例病理诊断中起决定性因素，冰冻切片诊断较困难，冰冻切片诊断处理原则是首先确定肿瘤良恶性，具体类型待定，腹腔镜手术把肿瘤完整切除后待石蜡切片最后诊断是临床处理的最佳选择；临床病理的沟通十分重要，选择做哪些免疫组化，首先要有诊断思路，要把肿瘤的几个大类分清楚，要参考临床上表现。

彭芝兰教授：宫颈癌新辅助化疗相关问题探讨

我国作为宫颈癌发病、死亡率高的国家，在宫颈癌筛查启动10年今天，得到政府、卫健委的重视。四川大学华西第二医院彭芝兰教授简单概述了宫颈癌新辅助化疗后，为我们详细讲解了子宫颈癌临床各期治疗选择分组。而关于宫颈癌新辅助化疗的争议，国外目前主要采用LACC和NACT+RS这两种方法，其疗效比较尚难以做出结论。对于我国国情而言，彭教授认为筛查CIN2+的同时重视对浸润癌的三早，宫颈癌高发、西部地区、中低收入地区由于放射设备和人员不足，应给以更多的重视、支持，我们要为降低宫颈癌患者死亡率而努力。最后，彭教授与我们分享了华西二院对LACC、NACT+看法应用。

周琦教授：复发性子宫颈癌诊治的思考

宫颈癌是世界范围内女性最常见的第四大肿瘤，85%的病例发生于发展中国家，宫颈癌是导致女性癌症死亡的主要原因。20-30%的宫颈癌患者治疗后肿瘤出现复发或未获得局部控制是导致宫颈癌患者死亡的主要原因。复发与初治选择是否恰当有关。重庆大学附属肿瘤医院周琦教授指出，目前对宫颈癌有确切疗效的靶向治疗药物还很有限，随着针对宫颈癌分子靶点的研究深入，期待更多有显著疗效的分子靶向药物研发，有助于个体化治疗。关于复发性宫颈癌，周教授认为我们可以采取相应的措施来减少其发生，具体如下：规范治疗，减少复发；手术治疗，选择适应症，手术难度及技巧，多学科配合、围手术期管理；术后正确认识高危因素，及时补充治疗，研究中危因素，合理补充治疗；挽救性放射治疗，应用先进技术，放射治疗生物学、物理学，放疗方式选择，配合近距离治疗，强调放射治疗；合理选择化疗，充分考虑化疗不利于获益，对生存的获益；生物靶向治疗和免疫治疗：美好前景，卫生经济学值得研究。

吴小华教授：宫颈癌诊疗原则及存在争议

复旦大学附属肿瘤医院吴小华教授在报告的开始就提出了宫颈癌的治疗原则是手术、放疗首选根治性治疗，当放疗时应同步放化疗，并且尽可能避免三重治疗。宫颈癌治疗根据其分期的不同，选择也不同，具体有手术治疗，同期放化疗和铂类为主化疗这三种方式。同时，宫颈癌的诊疗也存在多项争议，具体如下：临床分期与手术病理分期准确性，新辅助化疗广泛应用与患者生存获益性，手术分型演进与个体化手术治疗选择性，微创手术与传统开腹手术优劣性，保育手术的指证扩大与妊娠率降低折衷性，指南广泛应用与医疗资源不均衡性。关于本次报告，吴教授做出如下总结：手术病理分期提供准确性预后信息知道术后治疗；新辅助化疗虽广泛应用，但患者生存不能获益性，用于保留生育手术或资源匮乏地区；手术治疗个体化选择性，保证肿瘤安全性，提高生活质量；与传统开腹手术相比，微创手术易复发、生存率降低，需要找到合适的患者。

王临虹教授：国家子宫颈癌防控策略的思考

中国疾病预防控制中心慢病中心将本次讲演分为三个部分，具体如下：全球与我国子宫颈癌流行概况，子宫颈癌防控策略与体系建设，子宫颈癌防控的机遇与挑战。全球子宫颈癌发病与死亡在过去30年间显著下降，但仍是低社会发展水平地区的主要癌种。我们应该关注一级预防（加强体系建设，提高社会和经费保障；健康促进；HPV疫苗的研发和推广），重视二级预防（完善初级卫生保健，规范的筛查方案；开展宫颈癌筛查，扩大宫颈癌筛查覆盖面；完善和推广筛查的适宜技术），积极三级预防（早期发现，早期治疗；规范宫颈癌临床治疗方案；推广适宜治疗技术；必要的社会及心理支持）。宫颈癌防控策略与体系建设需要法律法规与政策支持，建立防控网络与运转模式，开展防控措施与技术应用，加强机构与人员能力建设。最后，虽然我们面临了包括医疗卫生资源不足、低公共卫生资源配置、防控措施单一等挑战，但是也拥有建立高效的子宫颈癌综合防控体系研究的机遇。

李双教授：宫颈阴道大范围HSIL的临床处理决策

华中科技大学同济医学院附属同济医院李双教授首先为我们分享了一则病例，并指出在这则病例中我们所面对的问题，关于其病灶范围，到底属于宫颈、阴道壁、子宫内膜、宫旁等哪一个？病灶的严重程度能否排除宫颈或阴道壁浸润癌，其病理类型是什么？这些涉及妇科肿瘤、阴道镜学、询证医学等领域的逻辑判断。随后，李教授展示了多张阴道镜下图片。宫颈阴道大范围HSIL的临床处理原则是视具体情况而定，其目的是个体化合理诊疗。具体的实施步骤是：完善阴道镜下活检前准备：完善必要检查；阴道镜评估重要性；充分的医患沟通和考虑高危因素；选取活检位点（ECC或分段诊刮）；诊断性宫颈锥切术（冷刀或LEEP）；子宫全切术、宫颈根治术或宫颈癌根治术 vs. CO2气化激光治疗或冷冻治疗？

赵方辉教授：宫颈癌预防真实世界研究：二价HPV疫苗的全球及中国临床研究及使用

中国医学科学院肿瘤医院赵方辉教授在本次报告中为我们解读了二价HPV疫苗的国际临床研究数据和中国临床研究数据，同时讲解了二价HPV疫苗在真实世界研究中的保护效果。二价HPV疫苗采用AS04专利佐剂系统，有助于诱导并维持高效且持久的免疫应答。在14个国家四年大型随机双盲对照研究证明，二价HPV疫苗在TVC-阴性人群中，保护效力均高。二价HPV疫苗除HPV16/18外，对HPV31/33/45也具有持续的交叉保护效果。大规模全球临床研究和群体接种双重验证证明二价HPV疫苗总体保护效力高达90%以上，其诱导的免疫应答可持续9.4年。模型预测预测高抗体水平常达20年，甚至50年。二价HPV疫苗耐受性良好，大部分征集性不良反应程度为轻至中度。

罗新教授：正常人群预防宫颈癌HPV检测初筛方法诌议—推荐符合中国国情的三阶段分层筛查解决方案

暨南大学附属第一医院罗新教授认为HPV检测宫颈癌筛查已经成为热点，不应以高危型HPV检测进行正常人群的初筛，HPV检测技术包含的型别不是越多越好。HPV检测目的不是查病变，而是检测30岁以上人群感染hr-HPV的状态，所选试剂要有高度临床敏感性、阴性预测值。将来HPV检测技术发展趋势快速、简单、准确、经济的检测方法，而其难点在于选择合适的HPV检测技术。HPV检测技术发展的应用点在于宫颈癌机会性筛查和批量筛查方法的分流方案，正常人群细胞学初筛不能丢弃，E6/E7mRNA检测，PV16/18分型检测用于高危型HPV检测阳性人群的分流是2015年CFDA指导原则。同时，不宜用临床诊断和治疗的思维来看待HPV检测，它不是诊断和治疗的标准，只是查出易感人群HPV检测技术的问题是单纯一次HPV检测阳性不代表持续感染！不要过度诊断50-90%感染高危型HPV的妇女，她们大多都会在24个月后清除，不要过度处理。临床医生应诊时，基于90%正常人群细胞学检测的阴性结果，采用简单染色法就能快速告知HPV+结果的就医者，而不是让处于恐慌的患者为一个阴性结果再等几天，是目前最佳方案！最后，罗教授认为将HPV检测作为大面积的正常人群的初筛不妨也是适合国情的理想方案。

崔恒教授：宫颈癌的微创手术—挑战与机遇

据国际癌症研究机构发布的2018年全球癌症数据库统计资料显示，宫颈癌在女性生殖道恶性肿瘤中均占第一位，仍是威胁广大妇女身体健康的主要杀手之一，特别是在发展中国家。北京大学人民医院崔教授通过回顾性和病例对照研究比较腹腔镜手术与开腹的根治性子宫切除术，以及腹腔镜与机器人辅助的腹腔镜子宫广泛切除术，并作出相应总结。根据以上多项研究的结论，关于是否还继续使用微创手术，崔教授认为现阶段需要慎用，必须获得患者及家属的知情同意。对于为什么会出现这种情况这一问题，崔教授也给出了相应的解答。这是因为目前相关的文章仅有一篇前瞻性、随机性对照试验，且回顾性研究的观察期尚短。关于医生微创技术的学习曲线（手术是否足够广泛）、举宫器（促进转移）和肿瘤暴露并遗撒到断端和盆腔都是影响试验结果的原因。那么，我们应该怎么办呢？我们不仅要改进现有技术，还要开展我们中国人自己主导的临床试验，充分发挥病例多的优势来得出更具权威性的结论。

孙蓬明教授：宫颈上皮内病变治疗后危险因素分析和分层管理

福建省妇幼保健院孙蓬明教授首先为我们明确了只有高危型HPV的持续感染才会发生宫颈癌及宫颈癌癌前病变这一概念。关于HPV感染的结局和病变的处理，具体如下：HPV感染是非常普遍的，这种感染通常是“一过性的”；<=LSIL病变的HPV感染患者，91%在随访36个月内消退；HSIL+病变的患者，HR-HPV持续性感染。随后，孙教授讲解了HPV与CIN的关系，并为我们总结了宫颈病变患者治疗后的管理方法，其中CIN1应以观察、物理治疗和局部切除为主，CIN2根据是否有生育需求选择是否切除子宫，而宫颈浸润癌应按标准分期手术进行处理。最后，孙教授呼吁我们宫颈病变专家联合起来，为妇女健康而努力。

陈汶教授：HPV扩展分型检测用于宫颈癌筛查

关于HPV与宫颈癌及筛查这一话题，中国医学科学院肿瘤医院陈汶教授指出以细胞学为基础的形态学筛查正在向以HPV为基础的分子筛查方法转变。而宫颈癌筛查管理的指南也正在经历变迁，从第一阶段指南到第三阶段指南，陈汶教授均给出了详细的解读。筛查最大的益处是发现可能进展为浸润癌的癌前病变，同时筛查也需将危害降低到最低，即避免对一过性HPV感染及其相应良性病变的探查和不必要治疗，因为它们不一定会有恶性进展。关于HPV检测，怎样实现子宫颈癌筛查的最佳策略，是否需要更进一步根据HPV感染型别，存在区域差异化现象实现精准化子宫颈癌筛查这三个问题也是我们需要思考的。

赵健教授：宫颈癌前病变精准治疗

子宫颈癌前病变包括CIN和AIS。宫颈高级别病变术前医生须知病变是否消失，颈管是否有病变，病变的大小。北京大学第一医院赵健教授认为，对于宫颈癌前病变的治疗，当阴道镜下活检后病变消失，观察3个月后进行随访即可。HPV阴性和非16型感染者，保证完成随访，非颈管内的HSIL/CIN2可以药物治疗等保守观察。不符合第2条的HSIL/CIN2、HSIL/CIN3建议积极治疗，而原位腺癌建议不保留生育功能的全子宫切除。

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