佳文分享 | 指南摘译：2018年ACOG 阴道分娩产科撕裂伤的预防和管理指南

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本文来源：中华围产医学杂志

作者：张婉怡 杨慧霞

单位：北京大学第一医院妇产科

阴道分娩后的产科裂伤十分普遍，可发生于宫颈、阴道及外阴（包括阴唇，阴蒂及尿道周围，会阴），但大多数产科裂伤不会导致严重的功能异常。延伸甚至穿透至肛门括约肌复合体的严重产科裂伤虽不太常见，但常与产后或远期盆底损伤、排便排尿失禁、产后疼痛和性功能障碍的风险增加有关。产科裂伤作为妇产科工作者每日面对的基础工作，对其预防和管理的新策略应有充分认识。2018年9月美国妇产科医师协会（American College of Obstetricians and Gynecologists, ACOG）发布了“阴道分娩产科撕裂伤的预防和管理指南”，通过对9个临床常见热点问题的解答，为外阴切开术及产科裂伤的预防、识别及修复提供了较全面的循证依据，现将指南要点介绍如下。

一、明确会阴裂伤分级

I度：仅损伤会阴皮肤

II度：会阴损伤累及会阴肌肉，但未伤及肛门括约肌

III度：会阴损伤累及肛门括约肌

IIIa：肛门外括约肌损伤厚度小于50%

IIIb：肛门外括约肌损伤厚度超过50%

IIIc：肛门内、外括约肌均有损伤

IV度：会阴损伤累及全部肛门括约肌（包括内、外括约肌）和肛门内上皮细胞

二、9个临床问题

1、预防产科严重裂伤的策略有哪些？

2、现代产科中会阴切开术的指征应如何掌握？

3、会阴切开术对会阴裂伤的程度及严重度的影响？

4、哪些产科裂伤应该修复？

5、产科肛门括约肌损伤（obstetric anal sphincter injury，OASIS）之外的产科裂伤应如何修复？

6、对于损伤肛门内外括约肌的的产科撕裂伤应采用哪些修复方法？

7、严重会阴撕裂伤的近远期影响有哪些？

8、OASIS修复后的产后护理？

9、会阴裂伤妇女的再次分娩咨询？

三、针对上述9个问题，

ACOG的推荐意见

A级证据：

（1）第二产程产妇向下屏气用力时，可应用会阴热敷，减少III度及IV度裂伤的发生；

（2）会阴切开术应有指征，不要常规会阴切开术；

（3）对于肛门括约肌的全层断裂，建议选择断端吻合或重叠缝合

B级证据：

（1）修复OASIS是可以给予单次抗生素（2018版中由A级证据改为B级证据）；

（2）第二产程中的会阴按摩可能有助于减少III度和IV裂伤的发生；

（3）如果确需会阴切开，应先选择会阴侧切术。会阴中切术导致肛门括约肌损伤的风险增加，而侧切术增加会阴疼痛和性交痛的发生风险的证据有限；

（4）对于没有活动出现的I度或II度裂伤的会阴皮肤，可选择粘合剂或缝线均可；

（5）II度裂伤的缝合方式中，连续缝合的效果好于间断缝合

C级证据：

（1）发生OASIS的患者应使用大便软化剂和口服泻药，并于产后咨询时给予预防便秘的建议；

（2）既往发生肛门括约肌损伤的孕妇再次分娩时，应告知其再次损伤的绝对风险很低，建议进行阴道分娩；但孕妇可以在了解相关风险后，可以选择剖宫产；

（3）修补时，如果能够清晰辨认出肛门内括约肌，则推荐使用3-0可吸收肠线在直肠肌肉第二层加固缝合时，作为远端的一部分一起缝合，或使用3-0单丝肠线与肛门外括约肌单独缝合。

文献来源

Committee on Practice Bulletins-Obstetrics. ACOG Practice Bulletin No. 198: Prevention and Management of Obstetric Lacerations at Vaginal Delivery[J]. Obstet Gynecol, 2018 Sep;132(3):e87-e102.  DOI: 10.1097/AOG.0000000000002841. 

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