佳文分享 | 经闭孔阴道无张力尿道中段悬吊带术治疗女性压力性尿失禁的远期结局及进展

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本文来源：实用妇产科杂志2018年8月第34卷第8期

综述：李 红 

审校：朱 兰 

单位：中国医学科学院 北京协和医学院

【摘要】 压力性尿失禁( SUI)  是影响女性身心健康的常见疾病，有多种治疗方法，其中阴道无张力尿道中段悬吊带术是一线手术治疗 SUI 的常用方法，目前临床上多选择闭孔路线。经闭孔从外向内穿刺的无张力尿道中段吊带术( TOT) 及经闭孔从内向外穿刺的无张力尿道中段吊带术( TVT-O) 安全性高、手术时间短、疗效好、并发症少，可显著提高  SUI   患者的生活质量、维持或改善性功能，且膀胱穿孔、肠管损伤及排尿功能障碍等围手术期并发症的发生率均较低。经闭孔路径悬吊带术( 包括TVT-O 和 TOT) 的特有并发症为下肢疼痛，可以通过药物治疗或随着时间推移减轻症状。

【关键词】 压力性尿失禁; 经闭孔阴道无张力尿道中段悬吊带术; 长期疗效; 生活质量

压力性尿失禁( stress urinary  incontinence，SUI) 是指打喷嚏、咳嗽或劳动、运动等腹压增高时出现不自 主尿液自尿道口流出。中国成年女性流行病调查研究显示，中国成年女性 SUI 患病率高达 18. 9%，其中年龄 在 50 ～ 59 岁 的 女 性 SUI 患 病 率 最 高，达28. 0%［1］; 在美国，女性 SUI 患病率为 25% ～ 50%［2］。SUI 的治疗方法包括保守治疗和手术治疗，手术治疗是目前治疗中重度 SUI 的主要治疗方式。而阴道无张力尿道中段悬吊带术是 SUI 的一线手术治疗方法， 其路径分为耻骨后路径和经闭孔路径。经闭孔阴道 无张力尿道中段悬吊带术在中国，尤其在中国大陆已 得到广泛应用。本文就经闭孔阴道无张力尿道中段 悬吊带术对于 SUI 的长期临床疗效、术后并发症及对生活质量的影响综述如下。

一、经闭孔阴道无张力尿道中段悬吊带术的起源和发展

1907 年 Von Giordano 率先开展了自体组织筋膜悬吊带术治疗 SUI，有较好的效果。为了减少创伤，合成材料逐渐替代了人体组织。1996 年 Ulmsten 率先采用合成聚乙烯吊带行耻骨后阴道无张力尿道中段悬吊带术(  tension-free  vaginal  tape，TVT) ，因该操作有发生膀胱穿孔的风险，为避免盲目操作进入耻骨后间隙而发生膀胱损伤的风险，2001  年 Delorme等创立了一种经闭孔从外向内穿刺的无张力尿道中段悬吊带术( transobturator  tape，TOT) 。2003 年法国 De Leval 医生对 TOT 进行改进，发明经闭孔从内向外穿刺的无张力尿道中段悬吊带术( tension-free va-ginal  tape-obturator，TVT-O ) 。研究发现［3，4］，TVT-O  术与 TOT 术对 SUI 主观或客观的治愈率相似，但与TVT-O 术相比，TOT 术发生组织损伤的风险较大。2013    年英国国家医疗卫生与临床优化研究所指南( National Institute for Health and Clinical  Excellence， NICE) ［5］认为 TOT 术和 TVT-O  术临床疗效相当，但认为 TOT 术发生阴道穿孔的发生率更高。而在实际操作中，TVT-O 术的切口较小，且易于培训，故临床上更常采用该术式。

二、经闭孔阴道无张力尿道中段悬吊带术治疗 SUI 的长期临床疗效

近十年来，经闭孔阴道无张力尿道中段悬吊带术抗 SUI 的长期疗效已得到充分的评估［4］，经闭孔路径 悬吊带术治愈率高，且手术操作简易在临床上得到广 泛应用，已逐步成为一线抗 SUI 手术。Ford 等［4］的系统回顾分析研究报道，经闭孔路径悬吊带术抗 SUI 术后短期( 1 年) 的主观治愈率为 62% ～ 98%; 中期( 1 ～ 5 年) 主观治愈率为 82% ～ 91%; 长期( ＞5 年) 主观治愈率为 43% ～ 92%。国内一项随机试验研究显示［6］， TVT-O 术后 7 年客观治愈率为 69. 35%( 43 /62) 。不同文献报道 TVT-O 术后 5 年的主观治愈率为81. 3% ～ 91. 7%，客观治愈率为 76. 5% ～ 86. 2%［3，7］; TVT-O 术后 10 年的主观治愈率为 69% ～ 97%，客观治愈率为 64% ～ 92%［8，9］; 其中有一项 3 个国家多中心、前瞻性研究报道［9］，TVT-O 术后 10 年客观治愈率为 92%( 148 /160) ，主观治愈率为 97%( 155 /160) ; 该研究还特别指出，既往抗 SUI 失败病史是手术复发的唯一独立危险因子( HR = 5. 34，95% CI  2. 61 ～ 11. 9，P =0. 009) 。关于 TVT-O 术与 TOT 术后的系统回顾荟萃分析研究表明，TVT-O 术与 TOT 术抗 SUI 的长期( ≥5年) 主观或客观治愈率相似，TOT 术组的客观治愈率和主观治愈率分别为 76. 5%和 81. 3%; TVT-O 术组的客观治愈率和主观治愈率分别为 81. 6%和 81. 3%，该研究提示 TVT-O 术组与 TOT 术组的客观治愈率( OR = 3. 03，95%CI 0. 97 ～ 9. 51，I2 = 76%，P = 0. 06) 和主观治愈率( OR = 1. 85，95% CI 0. 40 ～ 8. 48，I2 = 88%，P = 0. 43) 差异均无统计学意义［3］。

三、经闭孔阴道无张力尿道中段悬吊带术对 SUI 患者生活质量的影响

大量文献报道，TVT-O 术可以显著提高 SUI 患者的生活质量。一项多中心随机对照试验研究报道，经闭孔路径悬吊带术后第 1 年、第 2 年、第 5 年患者满意度分别为 90%、88. 1%、85%; 该研究结果并提示，患者满意度、生存质量、性功能及症状改善的总体评估等远期结局均随时间推移有所降低，但两组总体指标较术前好［10，11］。不同文献的长期数据显示( 随访时间＞9 年) ，无论 TVT-O 术还是 TOT 术均都显著改善了多数 SUI 患者的生活质量，并对术后患者有着持久的积极影响［8，9，12］。Serati 等［9］关于经闭孔路径悬吊带术后随访 10 年的一项多中心前瞻性研究报道，抗 SUI 术后 5 年、10 年的患者总体印象量表( pa- tient global impression of improvement，PGII) 表明，达到治愈或改善均占 92%( 155 /168) ，术后 5 年、10 年患者满意量表( patient  satisfaction  scale，PSS)  的分数均为 10 分( 满意) ，表明经闭孔路径悬吊带术后患者生活质量提高。

经闭孔路径悬吊带术对性功能的影响在过去几年中很少提及，随着整体生活质量日益被关注，性功能评估也被列入观察指标。有研究报道，多达 50% 的SUI 女性有性功能障碍［13］。目前普遍认为经闭孔路径悬吊带术能明显改善性功能障碍。Abdel-Fattah 等［14］报道 299 例 TVT-O / TOT 术后 1 年随访结果: 94%的女性性功能得到改善，1. 5% 没有变化，4. 5% 恶化。Pastore 等［15］的随机研究报道，TVT-O 术后 12 个月性功能评分明显增加( 从 23. 96±5. 56 增加至 28. 09±3. 34) 。前瞻性研究报道［16］，TOT 术后 1 年患者性生活的满意度较术前明显提高，术后 12 个月的满意度为 58%( P = 0. 029) ; 术后 12 个月性交痛发生率较术前明显减少( P = 0. 019) ，只有 1 例患者性交痛加重。一项 TVT-O  术后随访 10  年的研究报道，4. 3%( 4 /92) 的患者有性交困难，予雌激素治疗后有改善［9］。另一项 87 例 TOT 术后 10 年的随机对照研究报道，TOT 能明显改善 61%SUI 女性的性功能; 然而有34. 5%SUI 女性患者的术后性功能明显变差，该文分析认为，这与 10 年随访中受到一些复杂因素的影响有关，如年龄增长、绝经后阴道干涩等生理因素都将不可避免地影响着性功能［12］。而尿道中段悬吊带术 后新发性交困难、性交痛则可能与吊带暴露、愈合不良或吊带放置位置不当有关。研究表明，经耻骨路径及经闭孔路径悬吊带术均可改善性功能，二者相比之下，经闭孔路径悬吊带术对性功能的改善更持久。但随着时间的推移，性功能改善总体评估有所降低，但较术前更好［13］。目前的观点普遍认为 TVT-O 能明显改善性功能; 然而，目前也没有足够的证据表明哪一种抗 SUI 手术路径在治疗性功能障碍方面更具优势［17］。

四、经闭孔阴道无张力尿道中段悬吊带术术后并发症

与耻骨后路径相比，经闭孔路径悬吊带术发生膀 胱穿孔、肠管损伤及排尿功能障碍等围手术期并发症均较低［4］，其中 TVT-O 造成膀胱的损伤实属罕见，故 可无需行膀胱镜检查，但经闭孔路径悬吊带术的特有 并发症为下肢疼痛。其他并发症有: 新发膀胱过度活动症 ( overactive bladder，OAB ) ，吊 带 暴 露/ 侵 蚀。Leone 等［3］的系统回顾 Meta 分析研究报道，TOT 与TVT-O 术后的所有并发症( 如下肢疼痛、排尿障碍、OAB、阴道/ 膀胱吊带侵蚀、复发性泌尿道感染)   比较，差异均无统计学意义( OR = 0. 77，95% CI 0. 17 ～ 3. 46，I2 = 86%，P = 0. 73) 。

4. 1   下肢疼痛   

下肢疼痛是经闭孔路径悬吊带术特有的并发症，表现为腹股沟或大腿内侧疼痛。文 献报道，经闭孔路径悬吊带术出现腹股沟疼痛的概 率为 6. 4% ，而耻骨后路径悬吊带术疼痛发生率仅为 1. 3% ，经闭孔组高于耻骨后组，该研究称腹股沟区 疼 痛 症 状 常 是 短 暂 的［4］。目 前 普 遍 认 为TVT-O 术后出现大腿内侧及腹股沟区的疼痛不适可能与术中损伤或压迫闭孔神经后支分支和穿刺 损伤大腿内侧肌群有关，因神经分支个体差异较 大，手术损伤难以避免，因而腿痛问题难以避免，但  随着时间的推移可以得到改善。一项对 191 例TVT-O 术后 5 年随访的研究显示，腹股沟区疼痛随时间推移可得到改善，TVT-O 术后 24  小时主诉发生腹股沟疼痛的患者有 19 例( 9. 9%) ，术后 1 个月有 6 例( 3. 1%)  ，术后 1  年有 1  例(  0. 5%)  ，5  年后为 0［18］。随机对照试验研究报道，目前 TOT 术后10 年大腿/ 腹股沟不适或疼痛率为 4% ，只有 1. 4% 需要通过药物治疗或手术去除网片后缓解症状［12］。另外，有随机对照试验研究比较分析认为， TOT 术后腹股沟疼痛率较 TVT-O 术要高( 6. 7% vs3. 5%，P = 0. 19) ［19］。腹股沟疼痛的治疗主要是进行冰敷和应用非甾体类抗炎药，一般术后 1 年疼痛基本完全缓解; 对于疼痛持续存在的患者，应予以拆除吊带，但存在 SUI 复发的风险。

4. 2 排尿障碍 

排尿障碍是经闭孔阴道无张力尿道中段悬吊带术后最常见的并发症，多数症状较轻，表 现为排尿费力、排尿速度减慢，需改变体位才能排出， 甚至需多次排尿才能排尽，多数患者无残余尿量; 症状较重者主要表现为尿潴留，表现为残余尿量的增 加。尿潴留是指膀胱充盈状态下排空能力受损导致 排泄后残余尿量增加。一般认为残余尿量＜ 50 ml 正常，＞200 ml 异常，这二者的中间数值存在争议，需结合临床再作出判断。一项随访 3 ～ 6 年的随机试验研究表明，经闭孔路径悬吊带术后排尿障碍的发生率为14. 9%( 7 /47) ［20］。国内一项随机研究报道，TVT-O 术后平均随访时间为 95 个月排尿障碍发生率为 11. 3% ( 7 例) ，术后尿潴留的发生率为 9. 7%( 6 例) ［6］。Le- one 等［3］的系统回顾 Meta 分析研究报道，TOT 术后与 TVT-O     术后发生排尿障碍的发生率比较差异无统计学意义( OR = 0. 77，95% CI  0. 17 ～ 3. 46，I2 = 86%，P =0. 73) 。有长期随访结果显示，经闭孔路径悬吊带术后排尿障碍随时间推移减少［20］。一般认为，排尿障碍 的发生可能与手术局部组织血肿和水肿形成、吊带悬吊过紧及逼尿肌收缩乏力有关。治疗上，大多数尿潴留或排尿困难在通过扩张尿道、药物治疗和延长导尿管置放时间后均可得到解决。如持续 4 ～ 6 周仍有尿潴留存在，除外逼尿肌乏力，则可能需要手术松解吊带或间歇性自身清洁导尿。预防术后排尿障碍的最好方法是术前行尿动力学检查，对于存在术后逼尿肌不稳定残余尿呈阳性或尿流率减弱( ＜ 25 ml / s) 易发生术后排尿障碍的患者，选择尿道悬吊带术时要慎重。

4. 3 OAB 

OAB 是指在排除感染及其他病理改变的前提下，出现尿急、伴或不伴急迫性尿失禁的症状，通常伴有尿频和夜尿增多。随访发现，抗 SUI 术后新发的 OAB 较为常见。一项纳入 33 项研究( 共 3139 例) 对经耻骨路径、经闭孔路径等悬吊带术后发生 OAB 的系统性回顾 Meta 分析显示，新发 OAB 在非随机研究和随机研究的总体发生率分别为 11. 5% ( 280 例) 和 6. 4%( 50 例) ; 在不同的术式组新发OAB 的发生率如下: TVT-O 术组 11. 2%，TOT 组为 8. 7%，单切口经阴道无张力尿道中段悬吊术( TVT-Secur，TVT-S) 组为8. 7%，各组间差异无统计学意义( P＞0. 05) ，该研究结果提示，没有特定的术式可减少  OAB  的发生［21］。Se-rati 等［18］研究报道，TVT-O 术后随访第 1 年和第 5 年OAB 的发生率分别为 24. 0%和 19. 5%，该研究发现术后 OAB 的发生率随着时间的增加而减低。Serati 等［9］的一项 3 个国家多中心、前瞻性研究报道，TVT-O术后 10 年新发 OAB 的发生率为 14%( 23 /160) 。Ul- rich 等［8］对 TVT-O 术后随访 10 年的研究报道，一过性 OAB 和持续性 OAB 发生率分别为 26% 和 16%，该研究提出 OAB 的发生可能与年龄的增长有关。阴道无张力尿道中段悬吊带术后发生 OAB 的常见原因如下: ①可能与吊带引起尿道的梗阻、手术引起膀胱颈的不协调性收缩均有关; ②异物的刺激; ③与年龄有关的膀胱不稳定因素。目前认为，TVT-O  术后  OAB对生活的影响存在争议，尚需更多大样本和进一步的研究证实。有文献坚持认为术后出现新发的 OAB 是需要关注的临床问题［18］。

4. 4 吊带暴露和侵蚀

不同的文献报道，吊带暴露和侵蚀是阴道无张力尿道中段悬吊带术的一个重要并发症，需引起手术医生的关注［6，8，12］。吊带暴露多  为吊带磨损阴道黏膜表面而外露，可引起阴道分泌物增多、出血，腹股沟区放射性疼痛和性交痛。吊带侵入膀胱、尿道及大于 1 cm 以上阴道大面积暴露则考虑为吊带侵蚀。文献报道，经闭孔路径悬吊带术后随访时间不少于 1 年出现吊带暴露的几率为 2. 2%，而耻骨 后 路 径 组 出 现 吊 带 暴 露 的 几 率 较 低，为1. 4%［22］。长期数据报道，耻骨后路径和经闭孔路径阴道无张力尿道中段悬吊带术后新的吊带暴露时有 发生，但总发生率较低，术后 5 年吊带暴露的发生率为 1. 7% ( 耻骨后路径组 3 例，经 闭孔路径组 4 例) ［11］。一项对 TVT-O 术治疗 SUI 进行随访 10 年的研究表明，阴道吊带暴露率为 7. 0%( 4 /55) ，其中 1 例因出现吊带暴露而行手术去除，其余 3 例出现阴道吊带暴露面积小无症状而不需要进行治疗［8］。阴道吊带侵蚀的治疗方法因侵蚀范围和症状严重程度的不 同而异。初始治疗是采取保守性措施，可行阴道雌激  素局部治疗等。如症状持续存在则需进行手术治疗， 手术方法包括: 阴道上皮再对合，切除可触及的吊带， 部分/ 全部取出吊带。文献报道，51% 的患者( 43 /90)所有主诉症状在切除吊带后得到缓解［23］，另一篇文献 报道 54%( 22 /41) 患者在切除吊带后症状缓解，但在吊带植入术前存在性交痛的患者中有 87%( 20 /23) 仍有症状［24］。

4. 5 膀胱穿孔

耻骨后路径悬吊带术发生膀胱穿孔的风险较高，有系统回顾分析报道，耻骨后路径悬吊带术发生膀胱穿孔的发生率为 2. 7% ～ 3. 9%［4］，故手 术结束前必须行膀胱镜检查［25］。因经闭孔路径悬吊带术的手术路径不进入盆腔外间隙，几乎无损伤膀胱 可能，经闭孔路径悬吊带术罕见有膀胱穿孔并发症， 故不需常规行膀胱镜检查。

五、 小 结

综上所述，经闭孔阴道无张力尿道中段悬吊带术抗SUI 的疗效肯定，普遍能显著提高患者的生活质量，可以维持或提高性生活的质量。而经闭孔路径悬 吊带术罕见有膀胱穿孔并发症，其特有的并发症为下 肢疼痛，可以通过药物治疗或随着时间推移减轻症 状。故经闭孔路径悬吊带术已经成为一种安全性高、手术时间短、疗效好、并发症少的微创手术，并已被临 床广泛采用，并逐渐成为了抗 SUI 的一线手术。

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