美国尘肺病问题治理经验之尘肺病问题解决历程与防治体系及总结
尘肺病问题的解决历程与防治体系
尘肺病首先于19世纪中期，先在英国后在美国被发现。
尘肺病也同时被命名为“矿工的哮喘病”且在医学上被叫做 “anthracosis”（煤肺病)。Derickson在他的Black Lung: Anatomy of a Public Health Disaster中解释说，在20世纪早期，对尘肺病的科学看法发生过变化。
由于当时发现英国的矿工感染肺结核的几率要比一般的城市工人要低，所以美国的科学界称吸入煤尘对身体是有好处的，原因在于煤尘引发的肺部纤化让肺部变硬，恰恰可以抵挡引发肺结核的病菌。
尽管当时他们也认识到煤尘也会让肺部的颜色发生改变并且会变硬，但是这些科学家忽略了尘肺对身体的影响，也耽误了很多尘肺病患者治疗的时间。 所以，尘肺病的问题持续了很多年，直到医学证据开始显示出尘肺对矿工身体存在非常大的负面影响。
1952年，阿拉巴马成为美国第一个给矿工尘肺病提供补偿的州。
几年之后，弗吉尼亚也同样为矿工提供资金补偿，但是在那之后的第二年，弗吉尼亚州政府因受各方压力被迫暂停该项补偿。
宾夕法尼亚州于1965年的12月份通过类似的法案，弗吉尼亚随后也于1968年通过补偿法案。
1968年后半年，西弗吉尼亚尘肺病协会的矿工聚集在一起，成功领导了一个让西弗吉尼亚的立法者将矿工尘肺病定位为可补偿的工伤的运动。
尘肺病作为工伤可以补偿的法案不出意料地受到矿地开发商的反对，但很快也因此被尘肺病协会和军事矿工协会在1969年2月份作为一个主要的问题提出。当时西弗吉尼亚的4万矿工纷纷走出自己的矿地争取自己的基本权利。
这是美国历史上规模最大的因职业健康问题引发的运动，而此次运动也为1969年顺利通过联邦法案提供了重要的基础。
尽管尘肺病是作为官方名字出现在各州和联邦，国会也同样合法化了“黑肺”(Black Lung)作为同义词。尘肺病是美国国会首次规定必须消除的一个主要产业的工伤病。国会同时也建立了“尘肺病补偿项目 ”（Black Lung Benefits Program)。此基金是美国联邦政府第一次也是唯一一次的联邦补偿工伤疾病。
1969年，美国国会在美国总统尼克松的领导下实施了对尘肺病的联邦法案《联邦政府煤矿健康和安全法令(Federal Coal Mine Health and Safety Act of 1969)》。
这个在尼克松总统领导下的法案旨在建立煤矿业的规章制度，以改善美国国内的健康状况。
在建立规章制度方面，这个法案直接关系着地下和地表的煤矿情况和矿工生存情况。此法案比之前的法案都更完整也更严格，它要求每年两次对地表矿地进行例行检查，每年四次对地下矿地进行检查。
同时，它也标志着联邦政府对这个问题的关注度和介入程度在加强。此外，它还规定了对违规操作的财务罚款，并且设置了对有意违规的刑事处罚。在改善健康状况方面，这个法案包含了工资保证的规定，这样，联邦政府就对矿工的工资补偿有了暂时性的责任。
根据新法案的第四条规则，凡是健康情况因工作被完全损害的矿工都能得到每个月发放的现金。
这个政策也同样适用于矿工的家属或是遗孀。赔偿的金额为当时的136美金。赔偿金也会随着依附矿工的家人人数增长而增长。
比如，某矿工有一个依附者，赔偿金额就会增加50%，两位依附者就是75%，如有更多将会达到100%。这个法案也同时要求国家职业安全和健康机构去研究了解由煤矿引发的呼吸道疾病的原因和危害。
此外，也要求国家职业安全和健康机构与煤矿安全与健康机构合作开展早期检测和预防尘肺病的项目计划。这些计划是通过矿工X光监测项目具体展开的。
同时，根据矿工X光监测项目的规定，每个身处美国的地下矿工可以有每四年一次的胸部射线照片。到了1977年，法令修正案建立了尘肺病残疾信任基金（Black Lung Disability Trust Fund），通过向矿地开发商收取税收为雇主已不存在的矿工提供补偿。
新的修正案也将为矿工提供赔偿金和医疗费用的责任交给了这些矿工所在的煤矿公司。
以下是部分是从1969年法案中提取的亮点：（文本直接来源于该法案完整信息，文章链接在脚注部分提供)
1）背景情况和目的:
国会宣称煤矿开采工业的首要关注点必须是危险的采矿工人的健康和安全。这个法案的目的是：
·建立临时强制的健康和安全标准，并指导卫生、教育与福利部部长和内政部长制定和颁布强制性改善健康和安全标准，以保障国家的煤矿工人的健康和安全。
·要求在煤矿和矿山等的每个矿工和操作员遵守这些标准。
·与有效地制定和实施州煤矿健康和安全计划的州合作，并提供援助。
·在与各州和煤炭开采业的合作中，改进和扩大研发和培训计划，旨在防止在同行业中的煤矿事故和职业引起的疾病。
2） 临时合规小组:
·劳务部：劳务标准的劳务部长助理或他的代表。
·商业部：标准局主任或他的代表。
·卫生、教育与福利部：消费者权益保护和环境卫生服务管理或他的代表。
·内政部：矿业局局长或他的代表。
·美国国家科学基金会主任或他的代表。
3）检查和调查：
秘书授权代表须每年频繁地检查和调查的煤矿以下项目：
·获取、利用和传播在矿山中有关卫生和安全条件、事故的原因和疾病的原因和身体障碍的信息。
·对于强制性的健康和安全标准收集信息。
·确定一个迫在眉睫的危险是否存在。
·判断是否有符合强制性健康或安全标准，或这个标题下的任何通知、命令或决定。
在开展的本段中的条款3）和4）的要求中，检查的提前通知不应提供给任何人。在地下煤矿开展的本段中的条款3）和4）的要求中，这样的代表应检查整个煤矿一年至少四次。
4） 粉尘标准和呼吸设备：
·煤矿的每个经营者应采取暴露在煤矿的气体中的工作的矿工的呼吸灰尘的精确样本。
5）医疗检查：
卫生、教育与福利部部长表示：矿产的经营者应与卫生、教育与福利部部长合作，在法案颁布后十八个月内给每个在煤矿中的矿工胸部X光片，三年内第二次胸部X光片，在随后的五年内再一次胸部X光片。
总体来看，1969年的法案是成功的，患有尘肺病的地下矿工大幅减少。美国国家职业安全与卫生研究院（NIOSH）和美国矿山安全卫生管理局（MSHA）的研究表示，在35000工作的矿工人数中，仅有3.2%的矿工患有尘肺病。
这相对于之前每三个矿工中就有一人患有尘肺病而言，是非常大的进步。同时，肺部射线照片的数据表明从1966年到2002年，患有尘肺病的矿工的比例在每个州的大概是0%-9.6%。
但是，数据表明尘肺病还是存在于年轻的矿工中，肺部进行性块状纤维变性会大大增加可呼吸性失能与过早死亡的可能性。 Wolfe等人所做的研究说明尘肺病在美国存在地理上的集中分布。
Wolfe等人的研究也显示了东部肯塔基州煤工尘肺病例增长正在加快和西弗吉尼亚尘肺病比例较高的明显趋势。矿工中更容易得进行性块状纤维变性的是来自小矿场（通常少于50位员工）或者是矿场表面的长期工。非常重要的是，他们还提出了年轻的矿工相对于其他矿工反而更容易感染快速进展性尘肺病，这完全不同于二十年前Althouse等人的研究结果。
Althouse等人的研究曾经表明当时1843位美国矿工中的得病率有所下降，且在10年的地下矿地调查中也没有发现新的进行性块状纤维变性。
出乎很多人的意料，正如上文所述，美国的尘肺病至今还未解决。而且，美国的尘肺病问题自上世纪90年代以后一直呈现加重的趋势。 Climate Progress于2010年发布了一条名为 “Black Lung Among Coal Miners at Highest Level in 40 Years”（矿工尘肺病发病达到40年以来新高）的新闻。
虽然新闻中所述的新高主要针对的是在阿巴拉契亚山脉附近的矿工，但是美国国家职业安全与卫生研究院（NIOSH）的科学家所发表的文章表明，肺部进行性大块纤维化（PMF）的病例增长速度已经达到了自1970年以后从未出现的新高度，而发病的主要地区是在肯塔基州、西弗吉尼亚州和弗吉尼亚州。
所幸的是，美国的立法者没有停止对尘肺病的关注。2014年4月，联邦监管机构宣布了保护矿工免于得尘肺病的一系列法律措施及其变化。美国矿山安全卫生管理局（MSHA)的主负责人Joe Main表示，此次的法律修订是维持这个国家矿工生存的一个历史性的事件，在宣布法律的当天，有超过80位矿工和他们的家属都等在政府研究机关之外等待结果。
此次法律的修订更加降低了在煤矿工地允许的煤尘含量，强化了对监控煤尘含量科技的要求，减少了煤矿公司将煤矿工人安置在危险地区可能存在法律漏洞的风险。这次宣布的可允许的煤尘含量是自1969年规定后的首次减少。这次规定的提出，实际上是一项酝酿了许久的计划。美国国家职业安全与卫生研究院（NIOSH）在回顾了很多研究资料后，于1995年就曾经发表了一份关于改革的方案，方案中提出要将煤尘含量降低50%。
最近的一次改革推行是来自美国矿山安全卫生管理局（MSHA）。美国矿山安全卫士管理局于2010年推出了一项名为终止尘肺病的运动并做了一系列活动来推动尘肺病法案的改革。
改革尘肺病法案的每一步都非常艰难，因为每一步都会受到来自煤矿产业以及他们的同盟的反对和扼杀。这些煤矿产业声称来自这些研究院的指控都没有科学依据，一旦改变法律，会带来不可预估的经济损失。
所以，不难理解，这次对煤尘最高含量的减少的量并没有一开始提出的那么多，只达到了25%。在新法规颁布后，煤矿产业声称此次的新规定让他们非常失望，且仍然坚持此次新规会遇到科学上的阻碍。
众议院共和党对法规进行了两项研究。两项研究结果均表明法规是有科学依据为保障、可以实施的。在之前已经存在的法规中，有以下漏洞：
1）煤矿工人虽然需要携带可以检测空气中煤炭含量的机器，但公司只收取5份样品。这样的规定存在的漏洞在于，最终的平均值很有可能会被某些低的数据给全部拉低，而不能表明真实情况。并且这些样品的采集时间通常为8个小时，但矿工通常工作的时间长达10到12个小时，所吸入的煤尘量也远远高于样品的数量。
2）当检查员前去检测样品的时候，煤矿公司通常只展开相比日常一半的生产量，所以所产生的煤尘含量也会大大小于日常水平。
3）当美国矿山安全卫生管理局对公司发出传票时，公司通常可以有长达数周甚至数个月的时间不去修改问题，这样的行为也就更加将矿工置身于危险中更久。
新的法规在总结了之前存在的漏洞后，允许美国矿山安全卫生管理局发放传票。如果发现任何矿工的机器采集样品煤炭含量过高，并且在检查员前去检测样品的时候，要求矿地达到平常产值的80%，一旦发现违规操作，有要求公司在最短时间解决问题的权利。
新法规也同时减少了煤矿公司在汇报真实空气煤炭含量中作弊的可能性。此项新规于2014年8月开始有效。从2016年2月份开始，矿产公司需要给每位矿工提供实时空气中煤炭含量的检测仪器。新法规的最后一步，减少空气中的煤炭含量，也会在2016年8月份正式生效。
与此同时，新法规还将国家免费X光监督计划拓展到地上工作的矿工。原因在于，美国国家职业安全与卫生研究院（NIOSH）的研究曾表示地上矿工也同时受到非常严重的尘肺病的威胁。所有的矿工也可以免费测试自己肺部的功能的运作情况。虽然新法规是美国为保证本国矿工权利跨出的历史性的一步，但是新法规的支持者比如参议院的Rockefeller也非常清楚，宣布新规则是一回事，如何让新规真正有效又是另外一回事。他表示，“这些煤矿公司会尽他们所能地反对”。
美国存在这个现象有几个原因。
首先，对于矿工来说，在相对较小的矿地会有更高的得到尘肺病的几率是一个可以理解的现象。在相对较小的矿地，矿地的煤尘相对于较大的矿地来说会更加集中。这样的解释也同样适用于那些在高煤尘覆盖的矿地表面工作的矿工。
其次，研究表明，在有更多快速进展性尘肺病的地区（比如阿巴拉契煤田），也存在更高的煤化，比如煤的年龄和硬度。在美国，煤化的情况从东边到西边递减，而这个也并非偶然的与矿工得病率相近。 当然，单凭这两个原因并不能完全解释现在的结果。
更重要的是，尽管1969年的法案一直在执行，但矿工并没有足够的自我意识去保护他们自己的权利。比如，在法案下，矿工如果是在煤尘含量高的地区可以申请转移到1mg/m^3以下的矿区并且不会面临减少工资的危险。但是，仅有一小部分的矿工行使自己的权利。其他的原因比如矿采技术、煤尘管理和可允许的煤尘含量等都可能会对现在的结果产生影响。
总结
从美国地区的调研可以看出，与现在很多网上所描述的情况不同，美国地区并不是在1930年就消除了尘肺病。
事实上，在美国至今还有不少矿工有尘肺病或者受到尘肺病的威胁。但是，仍然不可否认的是，美国政府对尘肺病的关注度是非常之高的。
这点可以从1969年的专门针对尘肺病的法案和2014年所提出的新规中看出。而美国对抗尘肺病的经验也非常明确地说明了一个问题，那就是政府对政策的推动和与研究机构的合作对于解决尘肺病问题至关重要。
多年的经验也让美国有了较为全面的保障，具体体现在文中所提及的医疗、服务、就业和社会保障方面。
可是，从1990年开始，美国患有尘肺病的矿工人数不断增加，这说明即使法律再有用，也必须要不断完善和监督执行。
美国于2014年新推出的规则对美国矿工来说是一个新的里程碑。但即使如此，我们仍可以看出美国对尘肺病新规的推动也不可避免地受到煤矿公司的阻碍。公司利益与员工健康一直是一个不可被忽视和过滤的话题，因为这层关系会在各个层面对最终解决问题产生不断的阻碍。
美国遇到了这个问题，中国在解决尘肺病的路上也不可能会绕过这个大问题。可以预见的是，只要有可能，这些煤矿公司都会尽可能地反对新规，所以中国的立法者和研究人员需要用非常强的毅力和非常严谨的科学依据来证明未来提出的新法规的可行性和必要性，并且需要意识到保证法规顺利实行和提出法规一样重要和困难。即使这样，我们也需要朝着完全消除尘肺病的方向努力。就如美国矿山安全卫生管理局所说：记住，尘肺病是不可被治疗的，但却是可以被预防的！(-Remember-Black Lung is NOT Curable, but it is preventable!)
大爱清尘基金，源自2011年6月15日由著名记者王克勤联合中华社会救助基金会共同发起的“大爱清尘•寻救中国尘肺病农民兄弟大行动”，是专项救助中国600万尘肺病农民，并致力于推动预防和最终消灭尘肺病的公益基金。
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