无症状感染者，会成为潜伏在人群中的「定时炸弹」吗？

2 月 5 日，浙江省宁波市江北区通报一新增新型肺炎确诊病例。

根据通报，这名患者在 1 月 23 日早上出门买菜，并在菜场和某路人（另一名江北区确诊患者）在同一摊位有过短暂（约 15 秒）的近距离共同停留，两人均未佩戴口罩。

流行病学调查显示，这名患者发病前 14 天内无疫区居住及旅行史，没有野生动物接触史，与江北区之前确诊的另一名患者也并不认识。

但在 2 月 4 日，该患者被确诊，目前在定点医疗机构隔离治疗。

这一确诊病例让我们再次关注无症状感染者在疫情传播中的角色。

无症状感染者既然没有症状，又是如何被发现的？这样的患者是否具有传染性？传染能力如何？无症状感染者会成为潜伏在人群中的「定时炸弹」吗？

NEJM 论文的乌龙

所谓无症状感染者，即没有感染新冠病毒的临床症状（如发热、乏力、肺炎等）但咽拭子病毒核酸检测阳性的患者。

1 月 30 日，顶级医学期刊《新英格兰医学杂志》在线发表文章 Transmission of 2019-nCoV Infection from an Asymptomatic Contact in Germany，描述了境外首例无症状传染的新冠病例。

图源：NEJM

按照文中的描述，德国的首例感染者（1 号患者）与另一例感染者（2 号患者）曾经在 1 月 20～22 日在公司开会。在开会过程中，他们接触了一名来自中国业务伙伴。

这名业务伙伴来自上海，她在 1 月 19～22 日期间到访这家德国公司。在这段时间里，她没有表现出任何感染新型肺炎的表现。直到 1 月 22 日，她才在飞回中国的航班上出现症状，并于 4 天后确诊。

这次会议让 4 名德国患者感染。除了参会的 2 名德国人外（1 号、2 号患者），其余 2 名患者与这名中国患者并没有直接接触，只和 1 号患者有过 2～4 次接触。这意味着，新冠病毒的无症状感染者具有传染性。

然而，2 月 3 日，Science 上刊登的一篇报道对此提出质疑。

图源：Science

据报道，经过其他机构核实，那名中国上海的患者在德国期间其实已经有感染症状：感到疲倦、肌肉疼痛，并服用了扑热息痛（一种缓解发烧的药物）。

对于这一质疑，NEJM 的论文作者之一回应称，在发表论文前，研究人员并没有和这名中国患者进行过直接沟通、询问，中国患者没有症状表现的事情，实际上是其他那几名德国患者告诉他们的。

不过，美国国家过敏和传染病研究所所长 Anthony Fauci 强调：即使 NEJM 那篇论文的信息是不准确的，但这不代表无症状感染者就没有传染力。

安阳病例带来的启示

1 月 27 日，据《安阳日报》报道，一名女子从武汉回到安阳后，虽然她自觉没有任何症状，但后续导致 5 名亲人确诊新型肺炎。根据报道，这 5 名患者都没有武汉居住或旅行史，但和这名女子有接触史。

安阳病例发病时间线（根据新闻报道整理）

类似的，1 月 29 日，杭州也通报了首例新型冠状病毒无症状感染者，与他接触过的几个同事都陆续出现症状。

1 月 28 日，国家医疗专家组成员、北京地坛医院感染性疾病诊疗与研究中心首席专家李兴旺表示：「在散发病例密切接触者中，我们观察到有一些可能会出现无症状的感染者……这样的病人也是有一定传播力的，给我们的防控工作带来一定的困难和复杂性。」

图源：人民日版

据不完全统计，辽宁、浙江、山东、河南、湖北、广东、陕西等至少 7 地出现了无症状感染者。

2 月 5 日，国家卫健委在最新发布的《新型冠状病毒感染的肺炎诊疗方案（试行第五版）》的流行病学特点中，明确指出「无症状感染者也可能成为传染源」。

图源：新型冠状病毒感染的肺炎诊疗方案（试行第五版）

需要强调的是，在更新的第五版诊疗方案中，新型肺炎临床分型新增了「轻型患者」，即临床症状轻微，影像学未见肺炎表现的患者，这样的患者具有传染力。

由于临床表现可能轻微到患者或其周围人都没有注意到，所以自觉没有临床症状。因此，也可能存在实际为轻症患者，但误认为自己是无症状感染者的情况。

无症状感染者传染力如何？

既然无症状感染者有传染性，那么这样的患者传染能力如何？无症状感染者有多少？所占比例又是多少？

国家卫健委专家组成员、北京地坛医院感染二科主任医师蒋荣猛在 2 月 3 日湖北省召开的新闻发布会上表示，「各地发现了一些无症状的感染者……通常认为它的传染性即便有，也是非常弱的，所以没有必要太担心没有症状的感染者。」

针对无症状患者是否可以传播新型冠状病毒，世卫组织的看法类似：无症状患者可能不是病毒的主要传播者。

图源：世界卫生组织

传染病专家缪晓辉告诉丁香园，「现在各大城市都采取了返程人员 14 天医学隔离的措施，因此，所谓无症状感染者的传播，对于非疫源地（武汉）之外的城市而言，其危险性就大大降低了。而在武汉，这一点就很重要了，甚至可能遇到新的挑战：核酸检测可能存在假阴性。有些人核酸检测阴性，但 CT 病变明显，这类人是需要关注的。」

复旦大学附属华山医院感染科主任张文宏表示，「从目前的流行病学数据看，至少从家庭聚集性病例看，都有源病例发病在先。源病例无症状时候感染人，是指还在病毒潜伏期的时候感染人，这不叫无症状感染者。」

「最近比较像无症状感染者的是网络上报的河南安阳一家人，源病例一直没有症状。这种情况不一定是无症状病例，也有可能该病例曾有过非常轻微的症状而不自知，很快就进入恢复期了。是否无症状，还需对密切接触者不发病的人群中做一系列的病毒学和血清学研究才能得出结论。」

无症状感染者数量有多少？

钟南山在 2 月 2 日接受媒体采访中表示，「无症状感染者不是很多，但是有。」

无症状感染者的比例是多少？

张文宏表示，「全国各地还都在不断出现新病例，因此尚不能很好地计算出无症状感染者的比例。但如果有可能稍晚一些时间去检测第一代病例（如 2019 年在华南海鲜市场有过暴露的人群）的抗体，或许能够大概了解到底有多少比例的无症状感染者。」

怎么办？重视防护很重要

最后，让我们回到本文开头的病例。

许多人关注的重点在于「15 秒未戴口罩接触即感染」，认为患者感染的原因就是病毒在 15 秒内通过飞沫传播。然而，除飞沫传播外，也可能存在患者的手接触确诊者飞沫沉淀，导致后续间接接触感染的情况存在。

此外，根据这名患者 1 月 23～24 日期间的频繁外出记录，我们并不能非常肯定地说，他在 23 日早晨 15 秒接触的那名江北区确诊患者就是唯一的传染源。

图源：健康江北 公众号

因此，我们不能通过单一病例来直接得出「病毒在 15 秒内实现飞沫传播」的因果关系结论，也不能过于放大这 15 秒接触在流行病学中的作用。

面对无症状感染者，我们应该怎么做？一句话概括，重视防护与隔离非常重要。

2 月 2 日，钟南山在采访中表示，「有报道称，个别无症状感染者可以自己治愈，也有个别无症状感染者可以传染给别人。所以只要检测是核酸阳性，就一定要隔离，要重视这个问题。」

对于一般人群而言，通过完善现有的防护措施，就是预防无症状感染者或疑似/确诊患者传染最有效的手段。

在高发地区，应该居家隔离，减少外出活动接触；在低发地区，应该强调咳嗽礼仪与手卫生，适当减少不必要的聚集。

对于专业医生而言，有专家告诉丁香园，「确诊患者接触过的人，很可能会成为无症状感染者传染他人。而确诊患者如果没有流行病学史，如 12 月份最早一批新冠患者中有部分没有华南海鲜市场关联的患者，他们很可能是被无症状感染者传染所致。」

这名专家强调，「目前所采取的防控措施，足以把无症状感染者传播病毒的风险降到最低，普通人群无需过度担心。相对而言，普通门急诊的医护人员需要接诊大量陌生未知患者，被无症状感染者传染的风险较大，需要有意识地加强防护。」

「近日，不少医院都暂停了普通门诊或者五官科这类需要与患者近距离接触的科室，目的之一也是避免无症状感染者对医护人员和周围其他病人的传染。」（责任编辑：gyouza）

致谢：本文经西部战区总医院呼吸与危重症医学科主治医师 连亨宁、苏州大学附属儿童医院药剂科主管药师 周密、苏州市立医院呼吸科主任医师 李勇 专业审核

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