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“跨区门诊”时代来临,报销范围大幅扩大!佛山门诊共济新政实施

点击蓝字关注→ 南海大沥 2023-02-24



由佛山市人民政府办公室印发的《佛山市城乡居民基本医疗保险门诊共济保障实施细则》和《佛山市职工基本医疗保险门诊共济保障实施细则》,将于2022年11月1日正式实施。《细则》对支付范围、待遇保障、就医管理、个账管理、结算管理等方面进行了多项优化提升,其中包括:

明确佛山市参保人在全市范围内选定的定点医疗卫生机构就医,享受普通门诊统筹待遇;


执行广东省医保“三大目录”,扩大药品、诊疗项目、医用耗材报销范围;


提高医保目录费用纳入比例,其中医用耗材纳入比例提高至90%,乙类药品纳入比例提高至95%;


扩大职工医保个人账户使用范围,个账资金可用于在定点零售药店购买医疗器械和医用耗材等……



《细则》的印发实施,优化了我市的基本医保门诊共济保障制度,回应了市民现实就诊需求和社会关切,增强了基本医保普通门诊统筹待遇保障水平,对于健全完善我市多层次医疗保障体系、减轻群众看病就医负担、助力构建人才近悦远来政策体系,打造一流营商环境、提升佛山的“软实力”,具有重要意义。





报销范围进一步扩大

纳入比例大幅提高



原普通门诊政策规定,诊疗项目按照我市制定的目录执行只有5项常规项目纳入医保报销。11月1日实施新政后,取消了以上限制,执行广东省医保“三大目录”,报销范围进一步扩大。


同时,医保目录费用纳入比例大幅提高:


药品方面,甲类药品纳入比例维持100%,乙类药品纳入比例从60%提高至95%。


诊疗项目方面,纳入比例从60%提高至100%。其中,《广东省基本医疗保险诊疗项目目录》规定需要个人先自付的项目,纳入比例为90%。


医用耗材方面,纳入比例从0%提高至90%。其中,透析治疗材料单价500元及以下的,纳入比例为100%。




实现跨区享受普通门诊统筹待遇



新政实施后,参保人在全市范围内选定的定点医疗卫生机构就医,享受普通门诊统筹待遇,不再限定只在参保区内享受待遇。这意味着万众期待的“跨区门诊”终于要实现了!


《细则》明确,基本医保普通门诊实行“选点就医”政策,参保人原则上在全市范围内选定不超过3家定点医疗卫生机构就医,其中选定至少1家基层医疗卫生机构。确有需要的参保人员,年度内可变更数量不超过3家,其中保持至少1家为基层医疗卫生机构。参保人可通过“南海大沥”微信公众号,进入“粤医保”小程序对“选点”和“变更”进行线上操作,或携带本人及代办人有效身份证件到就诊医院前台、医保经办机构现场办理,即时生效,方便快捷。



(温馨提示:本次普通门诊“选点就医”政策仅针对普通门诊,与住院、门诊特定病种、生育保险等待遇无关联。)

多项待遇保障有提升

签约家庭医生享实惠



在优化待遇保障方面,《细则》主要有7大优化提升:

01






为支持家庭医生签约服务,对于只选定1家基层医疗卫生机构为门诊定点并签约家庭医生的参保人,年度最高支付限额在原标准上提高10%


02






提高职工医保普通门诊三级医院报销比例,由40%提高到50%

03






取消普通门诊报销次数限制。单日多次看诊均可按规定享受医保报销。


04






明确了市内、市外同等待遇,提高普通门诊异地就医待遇标准。参保人按规定办理异地就医备案后,在备案地医疗卫生机构发生的政策范围内医疗费用,按照参保地同类别待遇支付比例报销,参保地和备案地同类别待遇的累计最高支付限额合并计算。


05






待遇标准向职工医保退休人员倾斜。普通门诊年度最高支付限额在在职职工的基础上提高10%


06






提高职工医保退休人员个账每月划拨标准。退休人员个人账户月划入额度按2021年本市基本养老金月平均金额的2.8%执行,每月划拨标准增加34.57元/人。


07






职工医保参保人退休后均可按规定享受个人账户待遇。新政实施后,不再执行“2017年1月1日(含1月1日)后首次参加基本医疗保险的参保人,退休后不享受个人账户待遇”的相关规定。




医保个人账户

可购医疗器械和医用耗材



《细则》进一步明确和扩大了职工医保个人账户的使用范围,除了可用于支付本人及其配偶、父母、子女在定点医疗机构就医、在定点零售药店购药、居民医保参保缴费等费用外,还能用于在定点零售药店购买医疗器械、医用耗材,缴纳参保人员本人退休时未达到职工医保最低缴费年限的费用,以及支付其他符合国家、省规定的费用。


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来源:佛山医疗保障

编辑:曾梦怡

校对:李宜佳、张秋枫

监制:何锦婷、黎昭映

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