出院患者再次“复阳”，究竟怎么回事？

本文授权转载自公众号：南风窗(ID：SouthReviews)

近日，“复阳” 一词

引发了青们的广大关注

它是指新冠肺炎患者出院后

复检核酸呈阳性

2月以来

我国多地出现少量患者出院后复阳的情况

为何出现复阳？

复阳患者是否具有传染性？

是否需要重新考虑出院标准？

多名医学专家认为

复阳涉及多方面因素

近期接连有患者在达到出院标准后重新检测出核酸阳性的新闻。率先引起注意的是成都的案例，紧接着山东莒南、天津、徐州等地都有类似的报道。

2月25日，广东省疾控中心副主任宋铁在发布会上表示，初步数据显示，省内出院患者有14%的人检出核酸阳性。截至目前，我们对这些患者进行集中医学观察，并没有出现第二代病例的密切接触者。

如今的初步共识是，出院后患者受到再次感染的概率相当低，那么，为什么会“复阳”？这牵涉不少复杂的因素，至于他们是否还具备传染性，仍然需要进一步观察。

学术层面上，已经有国内的学者就此进行探讨。
2月27日，武汉大学中南医院放射科医学博士徐海波团队在医学期刊JAMA（《美国医学协会杂志》）以“研究来信”的形式发表论文，发现至少有一部分康复患者仍可能是病毒携带者。

他们对四名已出院或满足解除隔离标准的患者进行多次核酸检测，结果均为阳性。这些患者都是在工作中受到感染的医务工作者。
出院前，他们的患病严重程度属于轻度至中度，其中还有一名患者没有症状，但核酸检测结果均为阳性。因为满足包括连续两次病毒核酸结果是阴性在内的条件，所以这些患者都符合出院条件。

出院后，患者在家里继续隔离，5至13天后再次进行重复检测，更换了不同厂家的试剂盒，结果都是阳性。值得注意的是，经过临床医生的检查，这些患者并没有表现出相应的症状。
研究者专门提到，因为研究对象是医护人员，所以他们在居家隔离期间进行了特别的护理。而样本有限，他们认为还应该对非专业人士和重症患者的预后进行更多的研究。
▲论文称，4例符合Covid-19《中华人民共和国医院出院连续性评价标准》的患者在5至13天内有阳性的心动过速结果。这些发现表明至少有比例的恢复患者仍可能是病毒携带者。
对于普通患者“复阳”情况的讨论，和疫情发展初期的“假阴性”讨论相似。究竟阴性何时为真，何时为假，核酸检测的准确率是重要的变量。

主要有两个因素在影响着准确率。首先是取样误差的存在，新冠病毒侵害的是人体的呼吸器官，从而导致下呼吸道和肺泡中病毒含量较高。
根据卫健委颁布的《新型冠状病毒实验室检测技术指南》，采集标本的种类里有上呼吸道标本（咽拭子、鼻拭子、鼻咽抽取物），下呼吸道标本（深咳痰液、呼吸道抽取物、支气管灌洗液、肺泡灌洗液、肺组织活检标本），血液标本，血清标本，后来又增加了粪便、肛拭子。
在实际操作中，采取最多的还是上呼吸道标本——咽拭子、鼻拭子等，下呼吸道标本的采集准确度更高，但操作难度大。
▲呼吸道病毒核酸检测试剂盒样品
病毒载量的高低变化是另一个影响因素。复旦大学附属华山医院感染科主任张文宏曾经介绍说，同样是通过咽拭子进行采集，病毒量大的病人“取一次就阳性一次”。对于将要出院的病人来说，他们体内的病毒载量处于临界点，这时就会因载量过低而无法识别。
这也意味着，有一些病例两次阴性出院后再次阳性的情况并不是再感染。检测结果跟试剂盒检测核酸还是不太稳定有关系，有试剂盒的问题，也有检测采样的问题。

3月4日上午，《新型冠状病毒肺炎诊疗方案（试行第七版）》正式发布。当晚，《新闻1+1》节目，白岩松连线中央赴湖北指导组专家组成员、呼吸危重症专家童朝晖进行解读。
从数据看，现在全国大概有8万多病例，出院后再阳性病例的比例不到0.1%，按照平均数标准差来算，这个都在可控的范围。
▲呼吸危重症专家童朝晖回应出院标准过宽问题
 // 第七版新增血清学检测  血清学抗体检测可靠性更高 // 
我们过去在SARS的诊断、在一些支原体，衣原体的诊断都做血清学抗体的检测。这个病是新发疾病，之前没有，现在研发出了（血清学）抗体试剂盒，可以做抗体检测。在诊断中，一个疾病的抗体产生要三到五天，它比病原学检测、核酸检测滞后，但它的可靠性要比核酸检测更高，对诊断来讲是双保险。另外，对疑似病例也增加这一要求。核酸两次阴性，我们如果再做抗体的检测也是阴性，七天左右也是阴性就可以排除他的疑似。 

 // 出院后注意事项有变化 // 
出院由“应继续进行14天自我健康检测”改为“应继续进行14天隔离管理和健康状况监测”，更强调隔离和管理：1.还是建议单间隔离、通风、戴口罩、分餐制、减少和家人的接触；2.从管理角度来讲，把定点医院和基层医院基层社区中心、居委会更加紧密结合起来，以便于我们对出院患者初期的观察和资料共享；3.对出院患者要在一周和两周进行复诊，对新冠病人出院后期更加周到仔细的管理。
 // 第七版药物使用有了更细化的标准 // 
这个变化是因为过去这段时间临床当中又有了更多的经验，毕竟这是一个新的疾病，临床实践上，有些药物可能剂量偏大，临床上用起来病人的不良反应比较多，有些药物和其他药物联合应用会有禁忌。根据临床专家们反映的问题进行讨论，调整了相应的药物剂量，提出药物医用的指针、禁忌症，一些不适合联合用药的药具体说明，对临床的指导意义更大。 

2月27日，钟南山院士在广州疫情发布会上解释了相关疑惑，他认为病毒感染有其规律，完全康复的病人复发的可能性很低；至于出院后测出阳性的病患，可能是粪便、肠道的病毒残余物，“传染性还需不断观察”。

他建议，在家里隔离时查到阳性，可以隔24小时之后再查一次，如果转为阴性，可能是技术上有问题。如果还是阳性，要回到医院做密切观察。

2月29日，天津又出现了一例“复阳”患者，在出院10天后肛拭子标本检测呈阳性。此前，他在入院时也有类似的情况出现，确诊时咽拭子标本检测为阴性，肛拭子是阳性。

在不同部位的取样检测结果“互相矛盾”的情况，是新冠病毒让人困惑的另一表现，病毒的分布位置，“侵害”路径和原理具体是怎样的？这些疑惑还需要更多的检测和发现来解释。

此外，目前还没有发现“复阳”患者传染其他人的案例。

对出院病例进行跟踪随访的措施在不断加强。譬如广东已经规定病例出院后在当地医疗机构集中隔离医学观察至少 14 天，期间第 7 天、14 天复查鼻咽拭子 + 肛拭子核酸检测。张文宏医生则提到，“针对（“复阳”）这件事情，上海很早就做了预备方案，即两次核酸阴性以后，还会给病人同时做肛拭子。”

2月19日发布的《新型冠状病毒肺炎诊疗方案（试行第六版）》也增加了出院后注意事项：建议在出院后第2周、第4周到医院随访、复诊。

如此一来，从“自我监测”升级到“隔离管理”，各地对出院患者的管理力度将明显增强。

“复阳”案例的出现

再一次显示出新冠病毒不为人知的特性

我们与病毒的抗争

是一场群策群力的持久战

国家有力量

民族有希望

人民有信仰

我们一定能打赢

这场疫情防控阻击战

每天学习习近平总书记重要讲话

争当时代弄潮儿

//每日一学习//

天天约定你

编辑：郭林林、邓玉苹、黄思毅、蒋德妙

绘图：杨伊凡

初审：魏俊宇

复审：辛琦

终审：廖庆春

来源：南风窗(ID：SouthReviews)、中国青年报(ID：zqbcyol)，广东学联综合整理。

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